Стандары обследования детей с нарушениями голосовой функции

Ю.Е. Степанова, М.В. Дроздова, С.М. Мегрелешвили
ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла и речи Росздрава»
( Директор – Засл. врач РФ, проф. Ю.К. Янов)

В последние годы наблюдается рост числа детей с дисфониями, причины которых достаточно разнообразны [6, 10, 11]. Большинство авторов связывают возникновение дисфоний с перенапряжением голоса [2, 5, 7].

Голосовой аппарат представляет комплекс органов и систем, принимающих участие в процессе голосообразования. Его деятельность подчинена регулирующему влиянию центральной нервной системы. Состояние слуха, эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта также отражается на голосовой функции. Следовательно, патологический процесс, возникший как в самом голосовом аппарате, так и вне его, может привести к нарушению механизма голосообразования и развитию функциональных или органических изменений гортани [2, 3, 4, 12, 13].

Миндалины и аденоиды - это часть резонаторного отдела голосового аппарата. Острые и хронические воспаления, гипертрофия лимфаденоидной ткани, девиации носовой перегородки также могут влиять на голосовую функцию [5, 4. 8]. Известно, что носовое, внешнее и фонационное дыхание отражают состояние резонаторного аппарата. Верхние резонаторы находятся в тесной анатомо-функциональной связи со слуховым анализатором, а нижние обеспечивают фонационное дыхание.

Голос является индикатором психоэмоционального состояния человека, а любые его расстройства отрицательно сказываются на формировании личности ребенка [9, 10]. В современных условиях к увеличению эмоционального напряжения детей приводят перегруженность школьной программы и уменьшение времени отдыха [1].

Несмотря на ранее изученные аспекты нарушений голоса у детей, до сих пор нет полного представления об их этиологии и патогенезе, знание которых необходимо для определения объема обследования и выбора адекватных методов лечения этих пациентов.

Цель исследования: Разработать стандарты клинического обследования детей с нарушениями голосовой функции на основе изученных звеньев этиологии, патогенеза и клинических проявлений дисфоний.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру заболеваемости голосового аппарата у детей мегаполиса.
2. Провести сравнительный анализ психоневрологического статуса детей с дисфониями.
3. Проанализировать функциональное состояние резонаторного отдела голосового аппарата.
4. Оценить состояние периферического отдела слухового анализатора у детей с дисфониями.

Клинические исследования были проведены у 600 детей в возрасте от 5 до 16 лет, которые обратились в период с 1996 по 2004 год в Санкт-Петербургский НИИ ЛОР. Нарушения голосовой функции выявлены у 563 пациентов - 272 (48%) мальчиков и 291 (52%) девочки. Максимальное количество дисфоний встретилось у детей обоего пола в возрасте 8-10 лет, а минимальное - 15-16 лет.

Как известно, диагностика заболеваний гортани у детей представляет определенные сложности для врача. Наиболее часто, это обусловлено повышенным глоточным рефлексом, гипертрофией небных миндалин, а также беспокойством ребенка во время проведения исследования. Эти трудности позволяют преодолеть применение жесткого или гибкого эндоскопа в сочетании с видеоэндоскопической и видеоэндостробоскопической техникой. Поэтому нами было проведено видеоэндостробоскопическое исследование гортани у 100 % детей с дисфониями.

При изучении заболеваемости голосового аппарата выявлено 12 нозологических форм. Так 266 (47%) детей страдали узелками голосовых складок, 89 (16%) - мутационной дисфонией. Примерно одинаковым оказалось количество пациентов с врожденными пороками развития гортани - 56 (10%) и хроническим ларингитом - 51 (9%). Функциональную дисфонию диагностировали у 39 (7%), афонию - у 16 (3%) детей. На долю острого ларингита, полипов, кист, папилломатоза, рубцового стеноза и парезов голосовых складок приходилось от 0,5% до 2%.

Всех пациентов с дисфониями распределили на 4 подгруппы: врожденные пороки развития гортани (ВПР), хронический ларингит (ХЛ), функциональная дисфония (ФД), узелки голосовых складок (УГС).

Причины развития дисфоний у детей (по данным анамнеза) были следующими. Крик, громкий плач детей с соматической и неврологической патологией на первом году жизни были самыми частыми причинами развития ХЛ (35%), УГС (21%), полипов (100%) и кист голосовых складок (100%). На фоне ОРВИ возникли афония (43%), ФД (30%), УГС (20%), ХЛ (13%). Стрессовой (конфликтной) ситуации принадлежала ведущая роль в 57% случаев афонии. Неадекватная голосовая нагрузка в школе или при занятиях хором (вокалом) стала пусковым моментом для ФД (40%), УГС (26%), ХЛ (17%).

Известно, что формирование пороков развития гортани вызвано воздействием тератогенных факторов на различных этапах органогенеза, выявить которые у обследованных нами детей не представлялось возможным. К парезам голосовых складок и рубцовому стенозу гортани в 100% случаев привели медицинская и бытовая травма. Не удалось установить причину дисфоний в 15% - 33% наблюдений в каждой подгруппе.

Сопутствующие заболевания у детей с нарушениями голосовой функции были выявлены у 304 (100%) пациентов. Наибольшее количество изменений диагностировали в подгруппе с УГС – в 121 (40%) случае, несколько меньше - у 54 (18%) детей с ВПР и у 43 (14%) детей с ХЛ. При остальных нозологических формах соматической патологией страдали менее 10% обследованных.

По данным анамнеза чаще всего встречались заболевания нервной системы - у 67% детей. Аллергические заболевания выявили у 17% пациентов, расстройства эндокринной системы - у 8%, гастродуоденальной - у 6% и дыхательной - у 2% человек.

Учитывая высокий процент детей с патологией нервной системы, мы сочли необходимым провести ее углубленное исследование. Психоневрологическое состояние было изучено у 218 (100%) детей с дисфониями, из которых у 205 (94%) диагностированы различные заболевания. Исследование включало сбор анамнеза, неврологическое, электроэнцефалографическое, реоэнцефалографическое, дермографическое и клинико-психологическое обследование.

Следует отметить, что все родители жаловались на повышенную эмоциональную лабильность детей. Беременность у 143 (70%) матерей и роды у 70 (34%) матерей протекали патологически. В период новорожденности 50 (24%) детей страдали внутриутробной гипоксией, внутриутробной гипотрофией и энцефалопатией.

Выявленные нарушения объединили в три группы: поведенческие и эмоциональные расстройства (ПЭР), расстройства вегетативной нервной системы (РВНС), заболевания центральной нервной системы (ЗЦНС). Чаще всего у пациентов с дисфониями диагностировали ПЭР – 125 (61%) случаев, а РВНС – в 66 (32%) случаях, ЗЦНС – в 14 (7%) случаях.

Вегетативные нарушения характерны не только для РВНС. Так у 187 (91%) детей с ПЭР и ЗЦНС также выявили вегетативные изменения. В тоже время большинство пациентов из группы с РВНС страдали расстройством поведения и эмоций.

Психоневрологические изменения у детей с дисфониями проявились синдромами невропатии, страха или гипердинамическим синдромом. Эти состояния сопровождались громкой речью и криком, повышенной возбудимостью и выраженной неустойчивостью вегетативных функций, двигательным беспокойством, неусидчивостью, импульсивностью поступков, раздражительностью.

Изучение распространенности психоневрологических расстройств в подгруппах показало, что в каждой из них присутствовали ПЭР, ВСД, ЗЦНС. Однако их процентное соотношение было различным (рис.1).

Максимальное количество ПЭР диагностировали у пациентов с ХЛ и ФД. Напротив, вегетативные расстройства, чаще всего встретились в подгруппе с ВПР и УГС, а ЗЦНС – в подгруппе с ХЛ и УГС.

Таким образом, подавляющее большинство детей с голосовыми расстройствами  (94%) имели психоневрологические и нейровегетативные нарушения, обусловленные антенатальной и перинатальной патологией.

Функциональное состояние периферического отдела слухового анализатора

В исследовании приняли участие 117 пациентов с нарушениями голосовой функции и 20 здоровых детей. Никто из детей или их родителей не жаловался на снижение слуха и ранее не проходил аудиологическое обследование. В анамнезе у 12 (10%) пациентов выявили острый средний отит. Состояние слуха оценивали по результатам акуметрии, видеоотоскопии, тональной пороговой аудиометрии и импедансометрии

Клиническое обследование 82 (70%) детей с дисфонией показало, что 8 (7%) пациентов страдали адгезивным средним отитом одного уха и тубарным отитом противоположного; у 15 (13%) человек выявлены только адгезивные изменения: в 12 случаях - двусторонние, а в 3 – односторонние. Тубарный отит был диагностирован у 59 (50%) детей. Из них в 47 наблюдениях процесс оказался двусторонним, а в 12 - односторонним.

При проведении акуметрии ни у кого из пациентов нарушений слуха не выявлено. Анализ данных аудиометрии и импедансометрии 117 пациентов с дисфонией обнаружил, что у 35 человек с двух сторон и у 15 с одной стороны слух оказался нормальным. Аналогичные показатели оценили у 59 детей с тубарным отитом и у 8 детей с сочетанной патологией на стороне тубарных явлений (114 ушей). В 75 (66%) ушах пороги воздушной проводимости соответствовали 0-10 дБ, а в 39 (34%) были повышены до 20 дБ. Во всех наблюдениях регистрировали тимпанограмму типа С. Степень проходимости слуховых труб определяли по классификации Крук М. Б. [1987]. В 47 (41%) ушах была выражена гипофункция слуховой трубы (1 степень), в 51 (45%) – умеренное нарушение (2 степень), а в 16 (14%) - дисфункция слуховой трубы средней тяжести (3 степень). Тяжелые нарушения (4 степень) отсутствовали.

Исходя из полученных результатов, представлялось целесообразным оценить процентное соотношение степеней проходимости слуховых труб (рис.2).

Как следует из результатов проведенного исследования, максимальный процент пациентов с дисфункцией слуховых труб 1 степени диагностировали в подгруппе с ФД, а 3 степени - с ХЛ и УГС.

Адгезивные явления выявили в 35 ушах: в 12 (34%) ушах пороги воздушной проводимости соответствовали 0-10 дБ, а в 23 (66%) ушах - повышены до 20 дБ. У всех детей регистрировали тимпанограмму типа Аs.

При изучении распространенности заболеваний среднего уха в подгруппах оценивали количество пациентов без патологии слуха, с тубарным и адгезивным средним отитами (рис.3).

Тубарные отиты чаще всего диагностировали у пациентов с ХЛ, а адгезивные - с УГС. Наибольшее количество нормально слышащих пациентов встретилось в подгруппе с ФД, а наименьшее - с ХЛ.

Таким образом, согласно результатам клинического и аудиологического исследования, только 35 (30%) детей с дисфониями имели нормальный слух.

Результаты исследования носового дыхания

Для изучения носового дыхания были использованы видеоэндоскопия полости носа и носоглотки (гибкий эндоскоп), передняя активная риноманометрия, рентгенография околоносовых пазух (по показаниям).

При проведении видеоэндоскопического исследования 117 (100%) детей с нарушением голоса только у 25 (21%) пациентов не выявлена патология верхнего резонатора, что соответствовало 7% в подгруппе с ВПР, 2% - с ХЛ, 8% - с ФД и 4% - с УГС. В 52 (44%) случаях диагностировали аденоиды 2-3 степени и хронический аденоидит, в 57 (49%) - искривление носовой перегородки, у 4 (3%) - хронический синусит (гаймороэтмоидит), а у 34 (29%) детей выявили вазомоторную риносинусопатию или круглогодичный аллергический ринит (в равных долях). Перечисленные нозологические формы встречались как изолированно, так и вместе. Сочетанная патология присутствовала у 42 (36%) детей. Процентное соотношение выявленных заболеваний в подгруппах представлено на рис. 4.

Самый низкий процент патологических изменений характерен для детей с ФД. Чаще всего аденоидными вегетациями страдали дети с ВПР и ХЛ, а искривлением носовой перегородки – с УГС. Количество детей с вазомоторным и аллергическим ринитом в подгруппах с ВПР, ХЛ, ФД оказалось, примерно, одинаковым. Хронический риносинусит диагностировали только у детей с УГС. Таким образом, наименьшее количество здоровых детей и максимальный процент заболеваний полости носа и носоглотки выявлены в подгруппах у детей с ХЛ и УГС.

Среди 57 пациентов с деформацией носовой перегородки у 15 (26%) обследованных процесс локализовался с двух сторон, а у 42 (74%) - с одной. Самой распространенной патологией у 21 (37%) детей оказались шипы носовой перегородки. C – образную девиацию носовой перегородки диагностировали в 16 (28%) случаях, S – образную девиацию – в 14 (25%). Деформация костного отдела перегородки была выражена у 2 (3%) детей, а гребень - у 4 (7%).

Состояние лимфоидной ткани носоглотки оценивали по размерам глоточной и трубных миндалин, изменению их положения во время дыхания и глотания, а также выраженности воспалительного процесса. При эндоскопическом исследовании носоглотки 52 (100%) детей определили три варианта расположения глоточной и трубных миндалин. Первый вариант был выявлен у 13 (25%) детей. Во время дыхания аденоидные вегетации 1 степени и трубная миндалина без признаков гипертрофии лимфоидной ткани находились на расстоянии друг от друга, но во время глотания они сближались и достаточно плотно соприкасались. Второй вариант характерен для 19 (37%) детей. Аденоидные вегетации 2 степени оказывали умеренное давление на трубные миндалины как во время дыхания, так и при глотании. Гипертрофия лимфоидной ткани трубной миндалины выражена умеренно, устья слуховых труб обозримы. Третий вариант встретился у 20 (38%) детей: аденоидные вегетации 3 степени оказывали давление на гипертрофированные трубные миндалины при дыхании и глотании, устья слуховых труб полностью закрыты резко отечной тубарной миндалиной.

Передняя активная риноманометрия была проведена 77 пациентам с нарушениями голоса и 32 здоровым детям контрольной группы. У всех детей определяли СОП - суммарный объемный поток и СС - суммарное сопротивление (табл.1).

Таблица 1 - Показатели передней активной риноманометрии

Показатели	Подгруппы				Контрольная группа
	ВПР	ХЛ	ФД	УГС
СОП (см3/с)	470±93	364±102*	451±240	355±73**	590±91
СС (Па/см3/с)	0,4±0,12	0,63±0,27*	0,48±0,3	0,62±0,16**	0,31±0,04

Примечание. Статистически значимые различия между контрольной группой и подгруппами:  *p<0,05, ** p<0,001

Как следует из в табл. 1, носовое дыхание у детей с ВПР и ФД оказалось нормальным. Напротив, у детей с ХЛ и УГС показатели СОП и СС существенно отличались от контрольных значений, что свидетельствовало о выраженном нарушении носового дыхания, обусловленном высоким процентом патологических изменений в полости носа и носоглотке.

Заключение

Основываясь на результатах проведенного исследования стандарты обследования детей с дисфониями должны включать:

1. подробный сбор анамнеза жизни и болезни ребенка;
2. видеоэндоскопическое исследование гортани и носоглотки;
3. оценку психоневрологического статуса детей;
4. исследование носового дыхания;
5. исследование периферического отдела слухового анализатора.

Только комплексное обследование детей с дисфониями позволит правильно определить объем дальнейших мероприятий по реабилитации голосовой функции ребенка.

Литература

1. Авдеева С. Н. Патогенетическая взаимосвязь развития дисфонии с наличием хронических заболеваний верхних дыхательных путей у населения промышленного мегаполиса / С. Н. Авдеева // Россий. Оторинолар. – 2002. - №1(1). – С. 4 - 5.
2. Василенко Ю. С. Нарушения голоса у детей и подростков / Ю. С. Василенко, С. Е. Уланов // Вестн. оториноларин. – 1985. - №1. - С. 13 - 16.
3. Василенко Ю. С. Виброметрия голосового аппарата здоровых лиц и при заболеваниях полости носа и околоносовых пазух / Ю. С. Василенко, О. П. Токарев, Т. Н. Агапова // Вестн. оторинолар. - 1997. - №6. - С. 26 - 29.
4. Василенко Ю. С. Голос. Фониатрические аспекты / Ю. С. Василенко. – М. : Энергоиздат, 2002. – 480 с.
5. Вильсон Д. К. Нарушения голоса у детей / Д. К. Вильсон. - М. : Медицина, 1990. - 447 с.
6. Михайлова Г. Д. Причины и некоторые аспекты лечения дисфоний у детей по данным массового осмотра / Г. Д. Михайлова // Вестн. Оторинолар. - 1987. - №2. - С. 66 - 70.
7. Уланов С. Е. Мероприятия по профилактике заболеваний гортани и нарушений голоса / С. Е. Уланов // Вопросы практической фониатрии : Материалы междунар. cимпоз. - М., 1997. - С. 178 - 181.
8. Юнусов А. С. Особенности риноманометрии у детей при искривлении перегородки носа в области всасывающей части носового клапана / А. С. Юнусов // Вестн. Оторинолар. - 2001. - №2. – С. 15 – 16.
9. Andrews M. L. Voice therapy for children / M. L Andrews. – New York : Long man. – 1986. – 365 p.
10. Dejonckere P. Social Environmental factors: their importance of pediatric otorhinolaringology / P. H. Dejonckere // 7th international congress of pediatric otorhinolaryngology : Abstracts.- Helsincki, 1998. - P. 126.
11. Dejonckere P. H. Voice problem in children: pathogenesis and diagnosis / P. H. Dejonckere // Int. J. Pediatric Otorhinolaringol. – 1999. - Vol. 49 (Suppl.), №1 - P. 311 - 315.
12. Hersan R. Controversy in pediatric dysphonia / R. Hersan // 2nd World Voice Congress and 5th International symposium Phonosurgery. - San Paulo, 1999. - P. 49.
13. Vicari C. Otolaryngological manifestations of gastroesophageal reflux disease / C. Vicari, N. Capella, A. Gentil // 2nd World Voice Congress and 5th International symposium Phonosurgery. - San Paulo, 1999. - P. 67.