Искривление перегородки носа. Септопластика

Научный сотрудник, ЛОР-хирург высшей категории, к.м.н. Сергей Алексеевич Ерёмин.

Искривление перегородки носа

Искривление перегородки носа – естественное, либо приобретенное стойкое смещение костных или хрящевых структур, перегородки носа, сопровождающееся нарушением носового дыхания («Оториноларингология» В.Т. Пальчун, Москва, 2007 )

Перегородка носа состоит из хрящей и костных структур, разделяющих полость носа на две относительно равные половины, и формирует направление воздушных потоков внутри носа. Благодаря этому происходит нормальное формирование свободного носового дыхания, вдыхаемый воздух согревается и увлажняется, нормально работают другие защитные функции носа, формируется обоняние.

Искривление может возникнуть как вследствие прямой травмы носа, так и появиться постепенно в процессе роста человека, многие видят причину значимых искривлений в травмах носа в раннем детском возрасте – падениях, родовых травмах, но доказать это представляется маловероятным вследствие длительного времени развития.

Нарушение носового дыхания, может очень негативно сказаться на организме человека. Недостаток носового дыхания и даже просто постоянное дыхание через рот приводит к гипоксии (кислородному голоданию) и не только влияет на самочувствие, но способствует развитию ряда патологических изменений.

Наиболее сильно на кислородное голодание реагируют нервная и сердечно-сосудистая, кроветворная системы, возможно значимое влияние на гормональную систему человека. Пациенты с хроническими заболеваниями лёгких могут быть очень чувствительны к качеству воздуха, которое определяется именно правильным носовым дыханием. Ведь наш нос не только дышит, но ещё и очищает, согревает и увлажняет воздух для того, чтобы он не раздражал дыхательные пути и лёгкие человека. Очень чувствительны к кислородному голоданию растущие организмы детей, больные, страдающие хроническими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы, люди в условиях тяжелой физической нагрузки, постоянных стрессов, напряженной умственной деятельности.

Операция

Коррекция искривлённой перегородки носа проводится только хирургическим путём. Операции называются септопластика или подслизистая резекция перегородки носа. Иногда этот вид операции совмещается с коррекцией наружного носа и входит в состав риносептопластики.

Важно понимать, что операции проводятся для устранения функционально значимых нарушений, то есть приводящих к развитию патологий, вызывающих жалобы у пациента или скрытые проблемы в его организме. Незначительные искривления перегородки носа, не вызывающие нарушения носового дыхания, не способствующие развитию других патологий, обычно не подлежат хирургической коррекции.

Цель операции - выделить искривлённые костные и хрящевые структуры перегородки носа, частично убрать, а оставшуюся часть максимально выпрямить, сохранив при этом покрывающую перегородку носа слизистую оболочку, оставив нетронутой или восстановив опорные части перегородки носа. Доступ осуществляется через ноздри пациента. Никаких разрезов снаружи не проводится, поэтому операция не оставляет видимых рубцов и шрамов. Форма наружного носа не меняется и поэтому проведение этого вмешательства незаметно для окружающих.

Для проведения операции используется преимущественно «холодный» инструмент (скальпель и др.). Популяризированные в широких массах лазерные и радиочастотные технологии являются вспомогательными.

Применяются преимущественно для коррекции носовых раковин, иногда разрезов перегородки носа или работе с хрящом, остановки кровотечений. В подавляющем большинстве случает полноценная коррекция перегородки носа требует работы с костными структурами, где лазерная или другая деструктивно-коагуляционная технология не имеет преимущества. Тем не менее часто приходится сталкиваться с пациентами, которые настаивают на проведении лазерной коррекции перегородки носа, полностью уверенные в том, что это единственный современный метод, а холодный инструмент – «прошлый век». К сожалению, это не так, можно даже сказать наоборот. Обладая прекрасными гемостатическими (кровоостанавливающими) свойствами за счёт высокотемпературного воздействия лазер сжигает или «сваривает» ткани и до сих пор не может приблизиться к хорошо заточенному скальпелю по чистоте разреза и срокам заживления. Ведущие мировые клиники «до сих пор» используют классические инструменты при работе на перегородке носа, а стандарты их не включают обязательное применение лазера при операции на перегородке носа. Но в защиту лазера можно сказать, что он очень удобен при операциях на носовых раковинах благодаря кровоостанавливающему действию, хотя здесь существует много других методик, не уступающих в эффективности, таких как электро- и термовоздействие (в том числе популярная в России криокоагуляция), применение ультразвука, радиочастотные способы хирургии.

Существуют методики операции на перегородке носа с использованием специальной видеокамеры – эндоскопа, который так же является скорее опцией, а не необходимостью.

Выбор дополнительного оборудования при проведении операции (эндоскопа, лазера, радиочастотного коагулятора) ложится полностью на плечи специалиста, а не пациента. Неправильно или не к месту использованный инструмент не только не поможет, но и усложнит операцию. Только хирург знает, насколько тот или иной инструмент поможет ему в проведении операции.

Почти всегда операция на перегородке носа сочетается с одновременной коррекцией других внутриносовых структур - носовых раковин.

Эти образования полости носа, сильно влияют на носовое дыхание, и их неправильное функционирование может приводить к развитию патологии «Вазомоторный ринит». При искривлённой перегородке носа носовые раковины часто принимают форму её искривления, становятся несимметричными. В этом случае даже при их нормальном функционировании без коррекции добиться хорошего носового дыхания только за счёт операции на перегородке носа сложно. Так как единовременная коррекция носовых раковин и перегородки носа используется повсеместно, врачи часто говорят о коррекции носовой перегородки подразумевая одномоментную коррекцию и этих структур. В некоторых учреждениях работа с носовыми раковинами сразу закладывается в стоимость операции, в других же может идти отдельным пунктом. Но всё равно она является неотделимой от операции на перегородке носа для восстановления хорошего носового дыхания.

Виды анестезии

Операция проводится только под общей анестезией – наркозом

Этот вид анестезии более щадящий для психического состояния пациента

(пациент спит, ничего не чувствует и видит хорошие сны 😊 если засыпал с хорошими мыслями – поэтому очень важен позитивный настрой перед операцией и полное доверие специалистам)

обеспечивает более качественное выполнение операции
позволяет снизить кровопотерю в ходе операции

Местная анестезия в современной медицине не используется для полноценной операции и может применяться лишь для незначительной коррекции (исправлений).

Убирая боль, такая анестезия не убирает неприятные ощущения от работы в носу (за это отвечает другой вид рецепторов, на который анестезия не действует) и воспринимается пациентом очень негативно при длительных или объёмных вмешательствах (стоматологи предпочитают работать не более 30-40 минут с пациентом по тем же причинам – человек устаёт от неприятных ощущений, а вмешательства в полости носа воспринимаются многими куда неприятнее, чем в полости рта). Наркоз позволяет хирургу сконцентрироваться непосредственно на операции, избавляя от необходимости отвлекаться на беседу с пациентом (а она часто играет немаловажную роль для спокойствия пациента). Контроль артериального давления, обязательный при наркозе, позволяет контролировать и уменьшать кровотечения при проведении операции, что благоприятно сказывается как на результате работы хирурга, так и на самочувствии пациента после операции благодаря минимальной кровопотере.

Показания к операции:

Основными показаниями, по поводу которых проводится септопластика, являются:

длительное (стойкое) затруднение носового дыхания

Человеческий организм обладает огромными возможностями по приспособлению к неблагоприятным условиям, в том числе частично приспосабливается и к искривленной перегородке носа. Многие люди не подозревают о проблеме, пока их тело способно выдерживать эту нагрузку, молодо, не обременено другими хроническими заболеваниями. Чаще всего проблема возникает постепенно, и человек не сразу обращает на неё внимание. Только после того, как начинает часто дышать ртом, в том числе во сне, просыпаться с больным или пересохшим горлом, плохо спать, храпеть, постоянно использовать сосудосуживающие капли или часто болеть он начинает поиск проблемы и обращаться к специалистам. Своевременное восстановление носового дыхания способствует выздоровлению человека или уменьшению его жалоб. Создаёт возможность для восстановления организма – улучшает функционирования не только связанных непосредственно с носом систем (горло, лёгкие), но и влияет на нервную, сердечно-сосудистую системы.

хронические заболевания околоносовых пазух

Коррекция перегородки носа может проводиться также пациентам, с хроническими воспалительными заболеваниями (гайморитами), не отмечающими значимого затруднения носового дыхания. «Неправильное» из-за искривления перегородки носа перераспределение потоков воздуха может приводить к постоянному раздражению слизистой оболочки, инфицированию или нарушению вентиляции околоносовых пазух и возникновению в них проблем.

доброкачественные образования околоносовых пазух (полипы, кисты, мукоцеле, пиоцеле и др.)

Нарушения вентиляции пазухи, направлений воздушного потока внутри полости носа вызванное значительными искривлениями перегородки носа способствует возникновению не только хронических воспалительных явлений слизистой оболочки полости носа и пазухи, но и появлению доброкачественных образований, таких как кисты или полипы.

массивные операции на околоносовых пазухах (полипы полости носа и околоносовых пазух) или основании черепа (аденома гипофиза)

Даже незначительно искривлённая перегородка носа может стать препятствием при работе хирурга в глубоких структурах полости носа и околоносовых пазух. Септопластика часто проводится при объёмных операциях, в том числе при операциях нейрохирургического профиля – например при удалении аденомы гипофиза.

головные боли неустановленной причины

Постоянный контакт выступающих частей перегородки носа (гребень, шип) со слизистой оболочкой боковых стенок полости носа, носовыми раковинами может приводить к возникновению раздражения нервных окончаний и появлению рефлекторных болей в голове. Заметить эту связь зачастую бывает сложно, как пациенту, так и специалисту. Часто эта категория пациентов начинает лечение у невролога, и приходит к ЛОР-хирургу только после исключения других причин и неэффективности консервативного лечения. Устранение раздражающих факторов в виде выступов перегородки носа, контактирующих со слизистой боковых стенок может облегчить болевые ощущения пациента или даже избавить от них.

заболевания уха (хронический средний отит, адгезивный отит)

При наличии хронических проблем со средним ухом и барабанной перепонке первым этапом также рекомендовано устранение значительных искривлений перегородки носа. Полость среднего уха, расположенная за барабанной перепонкой, получает воздух из полости носа через слуховую трубу. Искривления перегородки носа могут затруднять нормальную вентиляцию этой полости. Постепенно развиваются хронические изменения в виде перфорации (дырки) в барабанной перепонке, появляется хроническое воспаление, рубцы или холестеатома в среднем ухе с постепенным снижением слуха. Игнорирование этой проблемы может привести к неэффективности хирургического вмешательства на ухе. После операции на ухе нормальная вентиляция полости среднего уха особенно важна и напрямую влияет на эффективность лечения. Обычно коррекцию перегородки носа проводят как первый этап при хирургическом вмешательстве на ухе за 2-6 месяцев до основной операции. Не рекомендуется совмещать операции на носу и ухе в связи с тем, что носовое дыхание восстанавливается не сразу после операции на носу.

Противопоказания к операции

острые заболевания (ОРВИ, Бронхит, Герпетическая инфекция и др.).

Операция не является экстренной, поэтому создавать дополнительные риски из-за простудных или других острых заболеваний не надо. Если Вы заболели – свяжитесь с хирургом и договоритесь о переносе операции. Обычно, можно перенести на 2 недели операцию, пока Вы не поправитесь окончательно.

нарушение системы свёртывания крови

к нарушению свертывания крови могут приводить не только заболевания крови, но и постоянным приём препаратов, например ТромбоАСС и др. на основе аспирина (ацетилсалициловой кислоты).

для женщин не рекомендуется проводить операцию во время менструации.

Это может приводить к нарушению свертываемости крови, усиливать кровопотерю при операции.

хронические заболевания в стадии обострения (язвенная болезнь, холицистит и др) и декомпенсация хронических заболеваний (сахарный диабет, ИБС, гипертоническая болезнь). Требуется допуск специалиста, возможно, предварительная подготовка.
пожилой возраст.

В связи с нарушением процессов заживления, восстановления организма не рекомендуется проводить операцию в пожилом возрасте. Этот показатель рассматривается отдельно в каждом случае в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний. Решение о проведении операции у лиц старше 70 лет проводится в индивидуальном порядке.

детский возраст.

Перегородка носа участвует в формировании наружного носа при росте ребёнка, который наиболее активен в пубертатном периоде. Но из-за этого же роста ребёнок испытывает повышенную потребность в нормальном носовом дыхании. Стрессы, вызванные высокой нагрузкой в школе, эмоциональными переживаниями так же негативно влияют на организм. Кислородное голодание, вызванное значительным нарушением носового дыхания, может негативно сказаться в этот период. Операции до 16 лет производятся только после тщательной оценки врачом возможных положительных и негативных последствий для ребенка. Чаще всего коррекция проводится только при значительном затруднении носового дыхания и сильных искривлениях. Для врача важным является принцип щадящей коррекции – когда целью является не «абсолютно ровная» перегородка носа, а улучшение носового дыхания до «приемлемого». В некоторых ситуациях возможна дополнительная коррекция перегородки носа после окончания роста ребёнка (20-25лет).

Как подготовиться к операции

за 2 недели отменить приём препаратов, влияющих на свёртываемость крови – антикоагулянтов (Аспирин, ТромбоАСС, Ацетилсалициловая кислота и др.) Необходима консультация лечащего врача перед отменой антикоагулянтов. Если отменять препараты нельзя – оповестить хирурга об этом, поговорить с лечащим врачом о возможном изменении терапии.
при наличии сопутствующих заболеваний (ИБС, Гипертоническая болезнь, Бронхиальная астма, Язвенная болезнь и др.) проконсультироваться с лечащим врачом о возможности проведения операции, необходимости предоперационной подготовки.
за 2 недели до операции желательно прекратить курение и не принимать алкоголь
для женщин – отменить приём гормональных контрацептивов за 1 месяц до операции или проконсультироваться с гинекологом. Это особенно важно если есть варикозная болезнь.
если у Вас выраженная сухость в носу, то за 2-4 недели до операции необходимо проконсультироваться с оперирующим ЛОР-хирургом. Сухость слизистой, значительные корочки могут неблагоприятно повлиять на проведение операции и послеоперационный период.

Как проходит пребывание в стационаре

Операция проводится только в стационарных условиях, подход «сделал и сразу пошёл домой» при полноценной коррекции перегородки носа не применяется. Общее время нахождения в больнице составляет 5-6 дней, включая 1 день поступления, 1 день операции, 2 дня нахождения с тампонами и 1-2 дня наблюдения после удаления тампонов.

Пациент поступает в стационар Института за сутки до операции, ночь проводит отведённой ему палате. На следующий день, согласно операционному расписанию, выполняется хирургическое вмешательство. Непосредственно перед операцией пациенту даётся наркоз, и он засыпает. Во время операции и некоторое время после пациент спит (находится в наркозе). Сразу после операции и до 8 утра следующего дня пациент находится в палате интенсивной терапии, где за ним ведётся постоянное наблюдение дежурной медсестрой, посещает дежурный врач, проводится мониторинг его состояния. Отлучаться из этой палаты нельзя. Но со следующего дня он переводится в палату на отделении, где будет находиться до выписки из стационара ещё 3-4 дня, в течение которых за ним будет осуществляться уход и необходимые для благоприятного выздоровления процедуры. Обычно тампоны из полости носа, установленные во время операции, удаляются на вторые сутки, а ещё через 1-2 дня пациент выписывается домой.

Сроки нетрудоспособности

Стандартные сроки нетрудоспособности составляют 14-15 дней. Носовое дыхание может начать полноценно формироваться несколько позже, через 2-6 недель после операции.

За 2 недели происходит основной этап заживления перегородки носа. Но надо понимать, что полностью за это время получить комфорт нового дыхания скорее всего не удастся, и окончательное носовое дыхание начнёт формироваться через 3-6 недель после операции. Для свободного дыхания и комфорта необходимо полное заживление слизистой оболочки полости носа. Причём на сроки этого заживления в большей степени влияет не непосредственно операция на перегородке носа, а вмешательство, проводимое на нижних носовых раковинах, которое выполняется единовременно с коррекцией перегородки носа. Именно работа с этими структурами в большей степени влияет на наличие корочек в носу после операции и срок полного восстановления пациента.

Послеоперационный уход и наблюдение

- в стационаре послеоперационный уход включает в себя в первую очередь режим и наблюдение врачом за процессом заживления. Самостоятельно пациент не выполняет никаких действий без рекомендации хирурга.
- после выписки из стационара первую неделю пациент проводит дома. Рекомендовано соблюдать домашний режим, избегать повышенных физических нагрузок, мест скоплений людей, выполнять рекомендации. Часто назначается промывание носа большими объёмами физиологического раствора, до 1 литра (Dolphin, Аква-Марис и др.).
- после выхода на работу пациенту необходимо постепенно входить в естественный ритм жизни, медленно увеличивая физические нагрузки до обычного уровня. Значительные, изнуряющие нагрузки, посещение бассейна, бани, сауны, занятья в тренажёрном зале, перелёты, командировки рекомендуется отложить на 1 месяц после операции для нормального восстановления организма. Часто хирург назначает повторный осмотр через 2-4 недели после операции для контроля процесса восстановления.

Возможные негативные исходы

Операция по коррекции носовой перегородки считается безопасной, осложнения или негативные явления возникают очень редко. Выбор опытного хирурга, правильная подготовка до операции и соблюдение послеоперационных предписаний позволяют свести риски осложнений к минимуму.

В медицине, к сожалению, избежать осложнений полностью пока не удается. В период заживления и восстановления носового дыхания человек более подвержен простудным заболеваниям, носовым кровотечениям, могут появляться головные боли, сильный отёк перегородки носа. Соблюдение режима и предписаний хирурга минимизирует риски этих проявлений. На период до восстановления слизистой оболочки полости носа может появиться ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, но оно постепенно проходит самостоятельно по мере восстановления. Иногда встречаются случаи повторного затруднения носового дыхания спустя короткое время после операции – это может быть связано с восстановлением хрящами своей изогнутой формы после операции (при неполной их резекции), смещении трансплантатов (восстановленных частей перегородки носа) или при неполном устранении искривления. Такое изменения поддаются коррекции в дальнейшем. Редко может возникнуть перфорация (дырка) перегородки носа или изменение формы наружного носа (седловидная деформация), такие изменения могут быть обусловлены сложностью при проведении операций, травмами носа до или после операции. Эти осложнения зачастую могут проявиться не сразу, а спустя 3-4 месяца после операции и быть не замеченными поначалу как самим пациентом, так и хирургом. Коррекция таких неблагоприятных исходов наиболее сложна и трудоёмка для хирурга. А вот появление затруднения носового дыхания спустя длительный срок после операции – год, два или десять лет не являются осложнениями операции и связаны с проявлением другого заболевания полости носа, точнее с его возвращением, – Вазомоторным ринитом.

Хирурги Института уха, горла, носа и речи часто сталкиваются со сложными вариантами коррекции носовой перегородки, принимают пациентов, со всей территории России, оперированных ранее в различных клиниках, обладают большим опытом по проведению повторных вмешательств на перегородке носа. При выполнении обычной операции знают, как предотвратить осложнения, добиться положительного результата на многие годы.

Стоимость лечения

Комплексная стоимость лечения искривлённой носовой перегородки составляет от 65000 руб. до 78000 руб.

Зависит преимущественно от комфортабельности палаты и сроков нахождения в стационаре.

Надо понимать, что окончательная цена состоит не из стоимости самой операции (которая составляет 17500 руб.), а из цен на все услуги, оказываемые в процессе лечения: операции на перегородке носа и носовых раковинах, наркоза, пребывания в стационаре, манипуляций доктора и медсестры. При наличии сопутствующей патологии, такой как хронический синусит (гайморит), новообразования околоносовых пазух (кисты, полипы) при устранении этой патологии стоимость пропорционально увеличивается.

Предоперационное обследование для пациентов, поступающих платно:

Анализ крови клинический, тромбоциты, время свертываемости, длительность кровотечения - анализы действительны 10 дней.
Кровь на АЛТ, АСТ - анализы действительны 10 дней
Резус фактор, группа крови – анализ без срока годности.
Анализ мочи общий - действителен 10 дней.
Биохимические анализы: АПТВ, МНО, протромбин, сахар крови, билирубин (общий и прямой), креатинин – действительны 21 день.
Кровь на RW (микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном) – годность 1 месяц.
ЭКГ - действительно 1 месяц.
Исследование крови на ВИЧ, маркеры гепатитов «В» и «С» - действительны 1 месяц.
Справка о санации полости рта – действительна 1 месяц. (полость рта должна быть санирована или стоматолог должен дать допуск к операции)
ФЛГ (флюорография), рентген или КТ органов грудной клетки – действительно 1 год.
Рентген околоносовых пазух (годен 30 дней) или КТ околоносовых пазух (годна 6 месяцев). МРТ без рентгенологических исследований не принимается.
Сведения о прививках против кори (копия прививочного сертификата) или результаты серологического обследования, подтверждающие наличие иммунитета к вирусу кори. В период предоперационной подготовки за 1 месяц до предстоящей операции все прививки ПРОТИВОПОКАЗАНЫ
Справка от терапевта по месту жительства о перенесенных заболеваниях, а в случае наличия хронической патологии заключения профильного специалиста – срок 1 месяц.
Для пациентов, принимающих противозачаточные средства, допуск от гинеколога.
Заключение смежных специалистов для пациентов, состоящих на диспансерном учете, (ФВД -функция внешнего дыхания) – для пациентов с заболеваниями легких – действительно 10 дней.
Паспорт.
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования;
Страховой полис.
Желательно наличие справки с места работы из отдела кадров с правильным названием учреждения (для больничных листов).
Для пациентов из стран Средней Азии или выезжавших в эти страны последние полгода. (Узбекистан, Таджикистан, Киргизстан.) - бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозную группу микроорганизмов и серологическое обследование крови на Vi‑антиген в реакции РПГА с унитиолом - срок 14 дней.

Предоперационное обследование для пациентов, поступающих по ДМС или ОМС:

Анализ крови клинический, тромбоциты, время свертываемости, длительность кровотечения - анализы действительны 10 дней.
Кровь на АЛТ, АСТ - анализы действительны 10 дней
Резус фактор, группа крови – анализ без срока годности.
Анализ мочи общий - действителен 10 дней.
Биохимические анализы: АПТВ, МНО, протромбин, сахар крови, билирубин (общий и прямой), креатинин – действительны 21 день.
Кровь на RW (микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном) – годность 1 месяц.
ЭКГ - действительно 1 месяц.
Исследование крови на ВИЧ, маркеры гепатитов «В» и «С» - действительны 1 месяц.
Справка о санации полости рта – действительна 1 месяц. (полость рта должна быть санирована или стоматолог должен дать допуск к операции)
ФЛГ (флюорография), рентген или КТ органов грудной клетки – действительно 1 год.
Рентген околоносовых пазух (годен 30 дней) или КТ околоносовых пазух (годна 6 месяцев). МРТ без рентгенологических исследований не принимается.
Сведения о прививках против кори (копия прививочного сертификата) или результаты серологического обследования, подтверждающие наличие иммунитета к вирусу кори. В период предоперационной подготовки за 1 месяц до предстоящей операции все прививки ПРОТИВОПОКАЗАНЫ
Справка от терапевта по месту жительства о перенесенных заболеваниях, а в случае наличия хронической патологии заключения профильного специалиста – срок 1 месяц.
Для пациентов, принимающих противозачаточные средства, допуск от гинеколога.
Заключение смежных специалистов для пациентов, состоящих на диспансерном учете, (ФВД -функция внешнего дыхания) – для пациентов с заболеваниями легких – действительно 10 дней.
Паспорт.
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования;
При поступлении по ДМС – страховой полис и направление на госпитализацию от страховой компании ДМС, (уточнить Вашей у компании – часто направление высылается непосредственно в институт)
При поступлении по ОМС –страховой полис и направление из прикрепленной поликлиники (ОМС) по форме 057/у-04- (действительно 1 месяц).
Справка с места работы из отдела кадров с правильным названием учреждения (для больничных листов).
Для пациентов из стран Средней Азии или выезжавших в эти страны последние полгода. (Узбекистан, Таджикистан, Киргизстан.) - бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозную группу микроорганизмов и серологическое обследование крови на Vi‑антиген в реакции РПГА с унитиолом - срок 14 дней.

Остались вопросы

Научный сотрудник, ЛОР-хирург высшей категории, к.м.н. Сергей Алексеевич Ерёмин. +7-981-758-73-52

Отправить вопрос в Whatsapp +7-981-758-73-52