Узелки голосовых складок у детей

Ю.Е. Степанова
ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла и речи Росздрава»
( Директор – Засл. врач РФ, проф. Ю.К. Янов)

В настоящее время нарушения голоса у детей рассматривают не только как оториноларингологическую, но и как социальную проблему [12, 19, 20]. Известно, что дисфонии в детском возрасте наиболее часто обусловлены узелками голосовых складок [3, 5, 17, 6, 7, 9]. Результаты наших исследований показали, что 47% детей с нарушениями голосовой функции страдают этой патологией [4]. Представления о возрастном диапазоне развития узелков противоречивы. Одни исследователи отмечают пик их проявления от рождения до 6 лет [14], другие - от 5 лет до 10 лет [10, 13,18]. Ряд авторов считает, что к периоду мутации узелки проходят [8, 16].

Согласно Интернациональной Гистологической Классификации опухолей, опубликованной Всемирной Организаций Здоровья в 1991 г., узлы на связках, также как полипы и кисты, относят к опухолеподобным образованиям гортани [11]. В отечественной литература их принято обозначать как нодозные образования [5].

К наиболее частым причинам развития узелков голосовых складок относят кашель и откашливание слизи, узелковый ларингит, которые являются следствием респираторной инфекции верхних дыхательных путей или аллергии [2]. Этому же способствует излишняя зашумленность, повышенная голосовая нагрузка, твердая атака при пении [233]. Среди других причин выделяют пронзительный крик, повышенную голосовую нагрузку во время респираторной инфекции верхних дыхательных путей, подражание голосам животных [356].

В патогенезе узелков голосовых складок принято выделять две стадии их развития: острую и хроническую, которые достаточно подробно описаны у взрослых [1]. Так острые узелки являются мягкими. В хронической стадии они становятся твердыми, фиброзно-измененными. Но дифференциальная диагностика этих образований в детском возрасте представляет определенные сложности.

Таким образом, несмотря на проведенные исследования различных аспектов нарушений голосовой функции у детей с узелками, до сих пор нет полного представления об их этиологии, патогенезе и критериях дифференциальной диагностики, как между различными стадиями развития узелков, так и другими опухолеподобными образованиями гортани.

Поэтому цель нашего исследования состояла в изучении этиологии, патогенеза и клинических проявлений дисфоний у детей, обусловленных узелками голосовых складок.

Задачи исследования:

1. установить причины развития узелков голосовых связок у детей;
2. используя метод видеоэндостробоскопии разработать балльную систему оценки размеров узелков голосовых складок;
3. основываясь на показателях вибраторного цикла определить дифференциально-диагностические признаки для различных форм узелков голосовых складок, а также полипов и кист.

Нами было обследовано 266 (100%) детей с узелками голосовых складок. Данной патологией страдали 148 (56%) мальчиков и 118 (44%) девочек. Максимальная заболеваемость детей обоего пола наблюдалась в возрасте 8-10 лет.

Причины развития узелков голосовых складок у обследованных нами пациентов были достаточно разнообразны. Так этиологическим фактором их образования в 56 (21%) случаях стали крик и громкий плач на первом году жизни у пациентов с повышенной нервной возбудимостью, энцефалопатией, экссудативным диатезом или дисбактериозом желудочно-кишечного тракта. У 53 (20%) детей осиплость возникла после острых респираторных вирусных инфекций, гриппа или ангины; а у 69 (26%) была связана с повышенной голосовой нагрузкой - начало обучения в школе или смена педагога по хору (вокалу). Не удалось установить причину дисфоний у 88 (33%) детей. Таким образом, несмотря на широкий спектр этиологических факторов, которые приводили к развитию узелков, все они непосредственно или опосредованно способствовали чрезмерной голосовой нагрузке.

У 121 (45%) пациента с узелками голосовых складок диагностировали следующую сопутствующую патологию: у 98 (36%) чел. - заболевания нервной системы, у 10 (4%) чел.– аллергические заболевания, у 8 ( 3%) чел. - заболевания гастродуоденальной системы, у 5 (2%) чел. – заболевания эндокринной системы.

Аллергологический анамнез у детей с узелками был отягощен пищевой и лекарственной аллергией, респираторным аллергозом, бронхиальной астмой. Заболевания гастродуоденальной системы проявились дискинезией желчевыводящих путей и хроническим гастритом, который у ряда обследованных сочетался с рефлюксным эзофагитом. Самыми распространенными заболеваниями эндокринной системы оказались диффузный нетоксический зоб и гипотиреоз.

При углубленном обследовании 98 (100%) детей с патологией нервной системы было выявлено, что родители всех пациентов обращали внимание на повышенную эмоциональную лабильность детей, а патологическое течение беременности и (или) родов было выявлено у всех матерей, дети которых страдали дисфонией. У 55 (56%) обследованных присутствовали поведенческие и эмоциональные расстройства, в 35 (36%) случаях расстройства вегетативной нервной системы, в 7 (8%) - заболевания центральной нервной системы.

Анализ длительности заболевания показал, что пациенты с мягкими узелками страдали осиплостью в среднем от 1 месяца до года, а с жесткими - от года до нескольких лет. Голосовая функция 32 (12%) детей оказалась нормальной. Признаки дисфонии средней тяжести диагностированы в 170 (64%) случаях, а тяжелой – в 64 (24%) случаях.

Клинически у 215 (81%) детей были выявлены мягкие узелки на связках, а у 51 (19%) ребенка - жесткие (рис.1).

Фонационная щель имела форму «песочных часов» у 248 (93%) пациентов, овала у 5 (2%), и была широкой линейной у 13 (5%) детей. Две последние формы встретились только у детей с мягкими узелками. В 231 (87%) наблюдении узелки располагались в типичном месте, в узловой точке, на границе передней и средней трети, а в 35 (13%) случаях - в передней трети (рис.2).

Двусторонняя локализация процесса выявлена у 226 (85%), а односторонняя - у 40 (15%) больных.

Размеры узелков голосовых складок оценивали по разработанной нами трех балльной системе. За 1 балл принимали незначительный отек слизистой оболочки в узловой точке, который усиливался во время фонации, голосовая щель оставалась линейной или приобретала форму песочных часов; 2 балла – узелок локализовался в типичном месте, фонация не влияла на его размеры, голосовая щель в форме песочных часов; 3 балла – образование занимало не только узловую точку, но и распространялось на переднюю и среднюю треть голосовой складки, фонационная щель также имела форму песочных часов.

Размеры мягких узелков в 103 (39%) случаях соответствовали 1 баллу, в 65 (24%) - 2 баллам, а в 47 (18%) - 3 баллам. Мягкие узелки были такого же цвета, как и остальная поверхность голосовых складок. Напротив, жесткие узелки оказались плотными на вид, а их окраска отличалась от остальной слизистой. Размеры жестких узелков оценивали только в 2 (25%) или 3 (75%) балла. Мягкие узелки в ряде случаев проходили самостоятельно. Об этом свидетельствовали наблюдения за 8 детьми предмутационного периода, у которых мягкие узелки не определялись с наступлением мутации. Другие 12 пациентов с аналогичным диагнозом продолжали заниматься пением и не лечились, что привело к трансформации мягких узелков в жесткие узелки.

Ни у кого из обследованных нами 56 здоровых детей контрольной группы вестибулярные складки не принимали участие в фонации. Однако при патологических изменениях голосовых складок вестибулярные складки активизировались, что приводило к их гиперфункции, а затем к гипертрофии. Так у 4% детей с мягкими и у 13% с жесткими узелками в фонации участвовали вестибулярные складки. Напротив, снижение тонуса голосовых складок приводило к «зиянию гортанных желудочков». Этот симптом встретился у 8% детей с мягкими и у 19% с жесткими узелками.

Мягкие узелки голосовых складок влияли на показатели вибраторного цикла следующим образом. При узелках размером 1 или 2 балла колебания были симметричными, регулярными, малой амплитуды. При 3 баллах они становились асимметричными, нерегулярными, преимущественно малой амплитуды. Слизистая волна у всех пациентов оставалась нормальной, фаза контакта была укорочена.

При жестких узелках голосовые складки колебались асимметрично, нерегулярно, с малой амплитудой. Слизистая волна у 38 (75%) пациентов отсутствовала, у 13 (25%) останавливалась на образовании.

Перечисленные клинические данные свидетельствовали о том, что на фоне гипотонуса голосовых складок чаще возникали жесткие узелки. Их большим размерам, по сравнению с мягкими узелками, сопутствовали гиперфункция вестибулярных складок и отсутствие слизистой волны.

У всех пациентов (11 чел.) с полипами голосовых складок выражена дисфония тяжелой степени. Образования имели одностороннюю локализацию. В половине наблюдений на противоположной голосовой складке сформировался контактный узелок. Следует отметить, что у детей этой группы в 100% случаев диагностировали признаки гипотонуса голосовых складок.

Нами выделено 4 клинических признака гипотонуса голосовых складок. Во-первых, в момент вдоха край голосовой складки у всех обследованных был несколько вогнутым, т.е. страдало его натяжение. Во-вторых, при вдохе хорошо обозримы гортанные желудочки (симптом «зияния гортанных желудочков»). В этом положении определялись не только lig. vocale, но и m. vocalis, что не характерно для здоровой гортани. Вероятно, подобные изменения связаны со снижением тонуса m. ventricularis вестибулярных складок. В-третьих, голосовые складки смыкались голосовыми отростками, а не медианным краем, как это происходило в нормальных условиях. В-четвертых, форма голосовой щели при гипотонусной дисфонии имела различия с гортанью здоровых детей того же возраста и была широкой линейной или овальной.

В 10 случаях полипы оказались отечными и располагались на широком основании. Колебания были асимметричные, регулярные, слизистая волна на стороне полипа уменьшена. При фонации между голосовыми складками образовалась щель в форме песочных часов (рис. 3).

Только у одной пациентки полип оказался ангиоматозным. Он был ярко гиперемирован, а вдоль свободного края голосовой складки располагался расширенный сосуд. Голосовая щель также имела форму песочных часов. Колебания носили асимметричный, регулярный характер, слизистая волна уменьшена. Амплитуда колебаний голосовой складки на стороне поражения оказалась значительно меньше, чем противоположной. Фаза контакта отсутствовала (рис. 4).

Следует отметить, что фиброзные полипы, достаточно распространенные среди взрослых, не выявлены ни у одного ребенка.

Голос 8 пациентов с ретенционными кистами голосовых складок характеризовался дисфонией тяжелой степени. Во всех наблюдениях образования имели одностороннюю локализацию: в 6 случаях располагались в средней трети свободного края голосовой складки, а в 2 – в толще голосовой складки (рис. 5).

Киста по форме напоминала просяное зернышко. Слизистая противоположной голосовой складки имела усиленный сосудистый рисунок, что, вероятно, обусловлено ее повреждением во время фонации. Форма голосовой щели зависела от локализации и размеров образования: самой частой оказалась щель в форме «песочных часов». Голосовые складки колебались асимметрично, нерегулярно. Слизистая волна на стороне кисты отсутствовала. Фаза контакта в обоих регистрах также отсутствовала.

Таким образом, основной причиной нарушений голоса у детей с узелками была повышенная голосовая нагрузка, фоновым состоянием для которой явилась соматическая и неврологическая патология, а также стрессы, несоблюдение голосового режима при ОРВИ и музыкальных занятиях.

Разработанная балльная система оценки узелков голосовых складок необходима для объективизации результатов медикаментозной, физиотерапевтической или фонопедической реабилитации детей, а выявленные изменения показателей вибраторного цикла голосовых складок обусловлены длительностью течения процесса, размерами и локализацией образований.

Литература

1. Василенко Ю. С. Голос. Фониатрические аспекты / Ю. С. Василенко. – М. : Энергоиздат, 2002. – 480 с.
2. Вильсон Д. К. Нарушения голоса у детей / Д. К. Вильсон. - М. : Медицина, 1990. - 447 с.
3. Михайлова Г. Д. Причины и некоторые аспекты лечения дисфоний у детей по данным массового осмотра / Г. Д. Михайлова // Вестн. Оторинолар. - 1987. - №2. - С. 66 - 70.
4. Степанова Ю.Е. Стандарты обследования детей с нарушениями голосовой функции / Ю.Е. Степанова, М.В. Дроздова, С.М. Мегрелешвили // Российская оторинолар. Приложнение. - 2007. – С. 203-209.
5. Шустер М. А. Доброкачественные неэпителиальные опухоли и нодозные образования гортани у детей / М. А. Шустер, Ф. И. Чумаков // Вестн. оторинолар. - 1982. - №4. - С. 78 - 82.
6. Andrews M. L. Voice therapy for children / M. L Andrews. – New York : Long man. – 1986. – 365 p.
7. Andrews M. L. Manual of voice treatment: pediatrics through geriatrics / M. L Andrews. – San Diego: Singular. – 1995. – 276 p.
8. Batza E. M. Vocal cord nodules in children: Pathogenesis, clinical manifestations, therapy / E. M. Batza // Clinical Pediatrics. – 1997. - Vol.9, №1. - P. 14 - 16.
9. Сase J. L. Clinical management of voice disorders / J. L. Сase. – Austin, TX : PRO-Ed. – 1996. - 417 p.
10. Cooper M. Modern techniques of vocal rehabilitation for functional and organic dysphonias / M. Cooper // Handbook of Speech Pathology and Audiology / Edited by L. E. Travis. - Englewood Cliffs, 1979. – P. 235 - 284.
11. Ferlito F. The world health organization’s revised classification of tumors of the larynx, hypopharynx and trachea / F. Ferlito // Ann. Otol. (St. Louis). – 1993. - Vol.102, №9. – P. 666 – 669.
12. Freitas M. R. Voice disorders in children and adolescents: epidemiology and vocal analysis / M. R. Freitas, S. M. Pela, L. L. Weckx // 2nd World Voice Congress and 5th International symposium Phonosurgery. - San Paulo, 1999. - P. 94.
13. Hersan R. Controversy in pediatric dysphonia / R. Hersan // 2nd World Voice Congress and 5th International symposium Phonosurgery. - San Paulo, 1999. - P. 49.
14. Kay N. J. Vocal nodules in children – Etiology and management / N. J. Kay // J. Laryngol. – 1982. - Vol. 96, №7. – P. 731–736.
15. Meyerhoff W. L. Otolaryngology –head and neck surgery / W. L. Meyerhoff, D. H. Rice. – Philadelphia : Saunders. – 1992. – 432 p.
16. Sander E. R. Arguments against the aggressive pursuit of voice therapy for children / E. R. Sander // Ann. Otol. Rhinol. Laryng.-1989. - Vol. 20, №1. - P. 94 - 101.
17. Souza J. C. Infants dysphonias / J. C. Souza, R. H. Martins, I. A. Tamashiro // 2nd World Voice Congress and 5th International symposium Phonosurgery. - San Paulo, 1999. - P. 102.
18. Toohill R. The psychosomatic aspects of children with vocal nodules / R. Toohill // Arh. Otolaryn. - 1975. - Vol. 101, №4. – P. 591 - 595.
19. Weikert M. Voice disorders in childhood – not only an ENT but also a social pediatric problem / M. Weikert, J. Schlomicher – Thier // XXII Congress Union of the European Phoniatricians. – Frankfurt, 2001. – P. 27.
20. Winkert M. Voice disorders in Childhood – Not only an ENT but also a Social pediatric Problem / M. Winkert // XXII Congress Union of the European Phoniatricians. – Frankfurt, 2001. – P. 27.