Состояние резонаторного аппарата у детей с нарушениями голоса

УДК 616.22:616.211]-008.5-053.5
Степанова Ю.Е., 2012, доктор медицинских наук, руководитель отдела патофизиологии голоса и речи ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла и речи Минздравсоцразвития России»
(директор – засл. врач РФ, проф. Ю.К. Янов)

В статье представлены результаты видеофиброскопического исследования полости носа, носоглотки, а также оценки носового дыхания у детей с функциональными и органическими дисфониями. Выявленные нарушения в резонаторном аппарат свидетельствуют о его значимой роли в этиопатогенезе хронического ларингита и узелков голосовых складок у детей.

Ключевые слова: фиброскопия, узелки голосовых складок, хронический ларингит у детей.

Библиография: 19 источников

STATE OF RESONATOR ORGANS IN CHILDREN WITH VOICE DISORDERS

Stepanova Y.E., 2012

Doctor of Medicine

Head of Department for Physiopathology of Voice and Speech of the Saint Petersburg Scientific Research Institute of Ear, Nose, Throat, and Speech

(Director Prof. Yu.K. Yanov)

Results of video fibroscopic investigations of nasal cavity, nasopharynx along with evaluation of nasal breath in children with functional and organic disphonia are presented in the article. Identified disorders of resonator organs provide evidences of their essential role in ethiopathogenesis of chronic laryngitis and larynx nodules in children.

Key words: fibroscopy, larynx nodules, chronic laryngitis in children

Bibliography: 19 sources

Функциональные и органические дисфонии у детей являются полиэтиологичными заболеваниями, развитию которых способствуют изменения в центральной нервной системе, гастроинтестинальной системе, слуховом анализаторе и т.д. [11,12,13,5,18].

Гортань является частью голосового аппарата и находится в тесном взаимодействии со всеми его отделами, в том числе и с резонаторным аппаратом, который представлен верхними резонаторами (полость носа, околоносовые пазухи, полость глотки) и нижними резонаторами (трахея, бронхи, легкие).

Известно, что полость носа выполняет важную резонаторную функцию, улучшая тембральную окраску голоса. При нормальном состоянии резонирующих полостей раздражение тройничного нерва, иннервирующего полость носа и околоносовые пазухи, вызывает рефлекторное сокращение гортанных мышц и способствует повышению силы и яркости голоса [8].

При любом заболевании полости носа и околоносовых пазух происходит изменение их объема, состояния слизистой оболочки, снижение рефлекторной активности тройничного нерва. Поэтому даже клинически мало выраженные заболевания носа и околоносовых пазух вызывают ухудшение качества голоса [3,4,10]. Это создает условия для возникновения функциональных расстройств голоса и ухудшения его динамических свойств: понижению звучности и полетности, появлению некрасивых оттенков и матовости звука [6,9]. После восстановления дыхания через нос у лиц голосо-речевых профессий акустические показатели голоса значительно улучшаются [2,15].

У взрослых больных с вазомоторным ринитом, искривлением перегородки носа, гипертрофическим ринитом преобладает гипотонусная дисфония. Пациенты с хроническим воспалением околоносовых пазух чаще страдают хроническим ларингитом [1,7], а у 75% взрослых пациентов с аллергическим ринитом выявлены отек Рейнке, хронический гиперпластический ларингит, полипы и узелки голосовых складок [19].

Нарушение архитектоники носовой полости, вызванное девиацией носовой перегородки, является причиной сложной перестройки физиологических механизмов в начальных отделах респираторного тракта [14]. Так, значительное искривлении носовой перегородки у детей привело к формированию закрытой ринофонией у 93,1% обследованных [16,17].

Таким образом, несмотря на большое количество работ, отражающих влияние резонаторного аппарата на функциональное состояние гортани у взрослых пациентов, аналогичные исследования у детей являются единичными.

Цель исследования. Изучить состояние резонаторного отдела голосового аппарата у детей с функциональными и органическими дисфониями.

Задачи исследования.

1. Выявить патологические изменения полости носа, основываясь на результатах видеоэндоскопического исследования.
2. Оценить состояние лимфоидной ткани носоглотки исходя из размеров и расположения глоточной и трубных миндалин.
3. Определить состояние носового дыхания методом передней активной риноманометрии у здоровых детей и при нарушениях голосовой функции.

Материал и методы исследования. Состояние резонаторного отдела голосового аппарат было изучено у 142 детей с дисфониями и 32 здоровых детей (контрольная группа) в возрасте от 5 до 15 лет. Контрольную группу составили здоровые дети хоровых коллективов.

Всех пациентов с дисфониями распределили на 4 подгруппы. В 1 подгруппу вошли 34 ребенка с врожденными пороками развития гортани (ВПР), во 2 подгруппу – 24 ребенка с хроническим ларингитом (ХЛ), в 3 подгруппу –17 детей с функциональной дисфонией (ФД), в 4 подгруппу –67 пациентов с узелками голосовых складок (УГС).

Для изучения носового дыхания были использованы видеоэндоскопия полости носа и носоглотки, передняя активная риноманометрия, рентгенограмма околоносовых пазух (по показаниям).

Видеоэндоскопическое исследование проводили фиброларингоскопом. Оно состояло из осмотра передних отделов полости носа (преддверия и носового клапана), общего и нижнего носового хода, а также носоглотки.

Ни у одного из пациентов не были выявлены острый ринит, острый риносинусит или обострение хронического процесса. Пациенты контрольной группы не предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания, а эндоскопическое исследование не выявило патологии полости носа и носоглотки.

Анализ эндоскопической картины показал, что из 142 детей с дисфонией у 30(21%) пациентов ринологическая патология отсутствовала, что в подгруппах соответствовало 7%, 2%, 8% и 4%. То есть наибольшее количество пациентов, которые не имели заболеваний полости носа и носоглотки, вошли в подгруппы с врожденными пороками развития и функциональной дисфонией.

Из 117 (100%) пациентов с выявленной патологией в 42 (36%) случаях она оказалась сочетанной. Пятьдесят два ребенка (44%) страдали аденоидными вегетациями и хроническим аденоидитом, у 57 (49%) детей была искривлена носовая перегородка, у 4 (3%) наблюдался хронический синусит (гаймороэтмоидит), а у 34 (29%) детей выявлена вазомоторная риносинусопатия или круглогодичный аллергический ринит (в равных долях). Вазомоторная риносинусопатия у 3 (2%) детей сопровождалась гипертрофией нижних носовых раковин.

Выявленные нозологические формы представлены в подгруппах следующим процентным соотношением (рис.1).

Так, самый низкий процент патологии был выявлен в подгруппе с ФД. Наиболее часто аденоидные вегетации встречались у детей с ВПР, а искривление носовой перегородки – при УГС. Количество детей с вазомоторным и аллергическим ринитом оказалось, примерно, одинаковым в 1, 2 и 3-й подгруппах. Хронический риносинусит диагностировали только в 4 подгруппе. Таким образом, максимальный процент заболеваний полости носа и носоглотки выявлены в подгруппах с ХЛ и УГС.

Из 57 (49%) пациентов с деформацией носовой перегородки у 15 (13%) обследованных процесс локализовался с двух сторон, а у 42 (36%) детей – с одной. Чаще всего встречались изменения в передних отделах носовой перегородки.

Самой распространенной патологией у 21 (18%) детей оказались шипы носовой перегородки. C-образную девиацию носовой перегородки диагностировали в 16 (14%) случаях, S-образную девиацию – в 14 (12%). гребень носовой перегородки была выражена у 6 (5%) детей.

Таким образом, для большинства пациентов с дисфониями характерны деформации хрящевого отдела носовой перегородки в области носового клапана.

На основании проведенного видеофиброскопического исследования носоглотки нами предложено выделять три варианта состояния лимфоидной ткани исходя из размеров глоточной и трубных миндалин, изменения их положения во время дыхания и глотания, а также выраженности воспалительного процесса.

Первый вариант присутствовал у 13 (11%) детей. Во время дыхания аденоидные вегетации 1 степени и трубная миндалина без признаков гипертрофии лимфоидной ткани находились на некотором расстоянии друг от друга. Однако при глотании они сближались и достаточно плотно соприкасались.

Второй вариант характерен для 19 (16%) детей. Аденоидные вегетации 2 степени оказывали умеренное давление на трубные миндалины как при дыхании, так и при глотании. Гипертрофия лимфоидной ткани трубной миндалины выражена умеренно. Поэтому устья слуховых труб были обозримы. Такое расположение лимфоидной ткани приводило к нарушению микроциркуляции и умеренному отеку трубной миндалины.

Третий вариант встретился у 20 (17%) детей: аденоидные вегетации 3 степени также оказывали давление на гипертрофированные трубные миндалины при дыхании и глотании, устья слуховых труб были полностью закрыты резко отечной трубной миндалиной.

При проведении передней активной риноманометрии у всех детей определяли суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление (СС). Анализ показателей передней активной риноманометрии у детей с нарушениями голоса в подгруппах и контрольной группе выявил следующее (табл. 1).

Как следует из табл. 1, у детей в подгруппах с врожденными пороками развития гортани и функциональной дисфонией носовое дыхание оказалось нормальным, поэтому показатели СОП и СС не имели статистически значимых различий с контрольными значениями.

Напротив, у детей с хроническим ларингитом и узелками голосовых складок изучаемые показатели имели существенные отличия. В этих подгруппах средние значения СОП были в 1,6 раза меньше, а СС в 2 раза больше аналогичных значений контрольной группы.

Таким образом, в результате проведенного исследования было выявлено, что только у 21% детей с дисфониями патология полости носа и носоглотки отсутствовала. По данным видеоэндоскопического исследования самый высокий процент патологических изменений, связанных с искривлением носовой перегородки и аденоидными вегетациями, определен в подгруппах пациентов с хроническим ларингитом и узелками голосовых складок. Анализ функции носового дыхания, основанный на оценке показателей риноманометрии, также свидетельствует о выраженном нарушении носового дыхания у пациентов этих же подгрупп.

Исходя из выявленных в резонаторном отделе голосового аппарата нарушений, мы пришли к выводу об их значимой роли в этиопатогенезе хронического ларингита и узелков голосовых складок у детей.

Библтография

1. Агапова Т. Н. Состояние голосового аппарата у больных с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух (клиника, диагностика и лечение): Автореф. дис. канд. мед наук / Т. Н. Агапова М. М., 1997. 19 с.
2. Антогоева И.Б. Значение улучшенного носового дыхания у пациентов с нарушениями голосовой функции // Голос и речь.№2(4).2011.
3. Василенко Ю. С., Токарев О. П., Агапова Т. Н. Виброметрия голосового аппарата здоровых лиц и при заболеваниях полости носа и околоносовых пазух // Вестн. оторинолар. 1997. №6. С.26-29.
4. Василенко Ю. С. Зеленкин Е. М., Орлова О. С. Реабилитация больных с нарушениями голоса на фоне воспалительной патологии носа и околоносовых пазух // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ. СПб. 2001. С.452-454.
5. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. М.:Энергоиздат, 2002. 480с.
6. Дмитриев Л.Б., Телеляева Л.М., Таптапова С.Л. Фониатрия и фонопедия. М.: Медицина. 1990. 271с.
7. Иванченко Г.Ф., Новицкая Н.В. Перспективы и принципы использования новых методов лечения парезов и параличей гортани //Материалы науч.- практич. конференции «Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани» 20-22 мая 2002 г., Москва. 2002. С.35-36.
8. Морозов В.П. Биофизические основы вокальной речи. Л.: Наука, 1977. 232 с.
9. Морозов В.П. Искусство резонансного пения. Основы резонансной теории и техники. М., 2008. 592 с.
10. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Эндоскопическая диагностика аллергических и воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух / /Рос. Ринолог. 1999. №1. С.25 – 27.
11. Степанова Ю.Е. Дисфонии у детей и подростков // Россий. оторинолар. 2004. № 6. С. 84 - 86.
12. Степанова Ю.Е. Дроздова М.В., Мегрелешвили С.М. Стандарты обследования детей с нарушениями голосовой функции // Рос. оторинолар. 2007. Прилож. №2. С.203-209.
13. Структура охриплости в детском возрасте /Ю.Л. Солдатский [и др.] // Вестн. оторинолар. 2010. №2. С.28-31.
14. Шеврыгин Б.В., Манюк М.К. Оценка некоторых патологических состояний в ринологии // Вестн. оторинолар.-1987.-№6.- С.52-56.
15. Шиленкова В.В. Влияние санации ЛОР - органов на восстановление певческого голоса / /Материалы науч.- практич. конференции «Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани» 20-22 мая 2002 г., Москва.2002. С.62-63.
16. Юнусов А.С. Искривление носовой перегородки носа как проявление морфофункциональной асимметрии человека // Вестн. оторинолар. 2000. №5. С. 30 – 32.
17. Юнусов А.С. Особенности риноманометрии у детей при искривлении перегородки носа в области всасывающей части носового клапана // Вестн. оторинолар. 2001. №2. С. 15 – 16.
18. Is laryngopharingeal reflux related to functional dysphonia? P.D.Karkos [et al.] // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007. Vol.116, №1. P.24-29.
19. Koszyla-Hojna B., Poluolniewska B., Tupalska M. et all. Zaburzenia glosu u chorychz alergenym niezutem nosa // Otol. Pol. 1997. Vol.51, №2. P.191-199.