Х. Диаб, И.А. Аникин, Б.А. Заварзин
ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий»
(Директор – засл. врач РФ, проф. Ю.К. Янов)
Актуальность
Критерием успешности при выполнении стапедопластики считается сокращение костно-воздушного разрыва до величины 10 дБ и менее [9,10,11,12].
Несмотря на успехи хирургического лечения больных отосклерозом, о чем свидетельствует значительное повышение (60—90%) доли положительных результатов после операций на стремени, наблюдается немало случаев ухудшения слуха в ближайшие и отдаленные сроки после операции [3]. Среди осложнений, которые могут возникнуть, как во время, так и после стапедопластики, описаны травматические вывихи наковальни, в более позднем периоде — асептический некроз ее длинной ножки. Возможны смещение или резорбция стремени при ее интерпозиции, смещение и фиброзный анкилоз протезов, замещающих стремя, их отторжение, фиброзное или костное заращение окна преддверия [1,7,8].
Послеоперационная сенсоневральная тугоухость, по данным различных источников, развивается в 0,5 – 2 % случаев [5].
В связи с перечисленными причинами, нередко возникает необходимость в реоперации. Повторное хирургическое вмешательство (реоперация) зачастую отличается большей сложностью и травматичностью, в сравнении с первой операцией, однако, критерии оценки эффективности операции остаются прежними: улучшение слуха, подтвержденное показателями тональной и речевой аудиометрии, с учетом изменений дооперационных показателей костно-воздушного интервала (КВИ) [6], отсутствие ушного шума и вестибулярных расстройств.
Цель: Повышение эффективности результатов стапедопластики у больных отосклерозом.
Материалы и методы: Обследовано 115 пациентов с неудачным функциональным исходом стапедопластики, из них 89 женщин и 16 мужчин в возрасте от 20 до 58 лет. Ведущей жалобой у обследованных пациентов было снижение слуха на оперированном ранее ухе. Кроме того, у 78 больных (67,8%) отмечался ушной шум на оперированной стороне, 17 пациентов (14,7%) жаловались на головокружение различной степени. Всем пациентам производились: отоскопия, отомикроскопия, акуметрия, тональная пороговая аудиометрия и аудиометрия в расширенном звуковом диапазоне, компьютерная импедансометрия, ультразвуковое исследование слуха, шумометрия. Показанием к операции служила выраженная тугоухость (II-III-й степени) по кондуктивному и смешанному типу с наличием костно-воздушного интервала в зоне речевых частот с величиной не менее 20 дБ. Эффективность результатов операции оценивали, в первую очередь, по субъективному ощущению улучшения слуха, степени снижения порогов слуха при воздушном звукопроведении, (используя данные пороговой и речевой аудиометрии), с учетом изменений дооперационных показателей костно-воздушного разрыва [2,4]. При сравнительном анализе аудиограмм мы использовали среднюю величину значений порогов слуха и костно-воздушного интервала, измеряемых в зоне речевых частот (индекс Флетчера).
После диагностической тимпанотомии, устанавливалась причина отсутствия удовлетворительного функционального эффекта от предыдущей операции. На основании интраоперационных находок, пациенты, подвергшиеся операции, были разделены на 3 групппы. К первой отнесены 56 больных (64,4%), у которых обнаружены рубцовые изменения в барабанной полости. У 28 пациентов (32,2%) из этой группы (подгруппа Iа) рубцы локализовались в задне-верхних отделах барабанной полости между барабанной перепонкой, длинной ножкой наковальни и кольцом протеза, что приводило к медиальному западению барабанной перепонки в этом отделе, ее рубцовому сращению с длинной ножкой наковальни и кольцом протеза. При этом ножка протеза оказывалась «вытянутой» из окна преддверия. У всех больных данной подгруппы при тональной аудиометрии превалировал кондуктивный компонент тугоухости (КВИ более 40 дБ). Рубцовые сращения у 16 пациентов (подгруппа Iб) захватывали не только барабанную перепонку, длинную ножку наковальни, протез, но распространялись до медиальной стенки барабанной полости, захватывая нишу окна преддверия, мыс. Определялось смещение длинной ножки наковальни к медиальной стенке барабанной полости и вдавливание ножки протеза в окно преддверия. У 9 пациентов (10,3%) это смещение сопровождалось вывихом наковальни. 7 больных (8,5%) данной подгруппы жаловались на головокружение различной степени, появившееся через 1-6 месяцев поле стапедопластики. Анализ аудиометрических данных выявил наличие у больных этой подгруппы тугоухости смешанной формы с преобладанием сенсоневрального компонента.
Рубцово-склеротические очаги у 12 (13,8%) пациентов (подгруппа Iв) локализовались в области аттика и вызывали анкилоз наковальне-молоточкового сочленения. При этом протез находился в правильном положении, но был неподвижен. Ухудшение слуха у пациентов этой подгруппы развивалось более медленно (в сроки от одного года до 5 лет) и носило кондуктивный или смешанный характер с КВИ от 30 до 50 дБ.
У всех пациентов I группы при имедансометрии была получена тимпанограмма типа В (по Jerger, 1971).
Во вторую группу было объединено 47 (54,04%) пациентов, у которых были выявлены технические погрешности в ходе первого оперативного вмешательства. У 21(18,2%) пациента обнаружена дислокация протеза из-за неплотной фиксации его кольца на длинной ножке наковальни. У 11 больных (12,6%) длина протеза оказалась короче необходимой, при этом ножка протеза упиралась в стенку ниши окна преддверия. Вывих наковальни обнаружен у 9 пациентов (10,3%). У 6 больных (6,9%) выявлено неполное удаление суперструктур стремени и/или недостаточный для оптимального функционирования протеза размер перфорации подножной пластинки стремени. У пациентов данной группы функциональный эффект от стапедопластики либо не был получен в ходе операции, либо снижение слуха после операции наступило внезапно в относительно ранние послеоперационные сроки (от 2-х недель до 6 месяцев). При тональной пороговой аудиометрии у пациентов этой группы выявлена кондуктивная тугоухость с КВИ не менее 50 дБ. При тимпанометрии в большинстве случаев получена тимпанограмма типа Аd (с раздвоенной вершиной).
Третью группу составили 12 пациентов (13,8%), у которых в ходе реоперации обнаружены очаги повторной оссификации в области окна преддверия. Снижение слуха у больных данной группы развилось в более поздние сроки (более 5 лет после операции). При тональной пороговой аудиометрии в этих случаях выявлена смешанная форма тугоухости с преобладанием сенсоневрального компонента и КВИ до 35 dB, из-за значительного повышения порогов костного звукопроведения. При тимпанометрии у пациентов этой группы получена тимпанограмма типа D (с пологой вершиной).
Способы хирургической коррекции во всех случаях включали удаление рубцов, тщательную ревизию всех отделов барабанной полости, окон преддверия и улитки, замену протеза с хорошей герметизацией окна преддверия аутожировым лоскутом (взятым из мочки уха). Маллеостапедопластика проводилось после удаления наковальни при ее дислокации или переломе ее длинной ножки. Удаление наковальни и головки молоточка проводилось при анкилозе наковальне-молоточкового сочленения. При наличии реоссификации окна преддверии выполнялась стапедэктомия. В таблице 1 отражены корреляционные соотношения между сроками наступления субъективного ощущения тугоухости на оперированном ухе после стапедопластики, аудиологическими находками и хирургической тактикой в различных группах.
Таб.1 - Хирургическая тактика при повторных операциях у больных отосклерозом в зависимости от сроков развития тугоухости и аудиологических находок
| Группы | Сроки наступления субъективного снижения слуха на оперированном ухе после стапедопластики | КВИ | Тип тимпанометрической кривой (по Jerger, 1971) | Число наблюдений | Хирургическая тактика |
|---|---|---|---|---|---|
| Iа n=28 | 6мес.-1год | 40-48 дБ | В | 28 | Иссечение рубцов, и вторичная реконструкция задне-верхней стенки наружного слухового прохода (ультратонким аллохрящом) |
| I б n=16 | 6мес.-1год | 25-30 дБ | В | 16 | Иссечение рубцов в области окон преддверия и улитки, укладка кусочка аутожира, или аутофасции в области окна преддверии, замена тефлонового протеза |
| Iв n=12 | 1год- 5 лет | 35-50 дБ | В | 12 | Маллеостапедопластика. |
| II n=47 | 2 неделя-6месяц | 50-57 дБ | Аd | 47 | Установка нового протеза (тефлоновый или титановый), подобранного и смоделированного в зависимости от обнаруженных дефектов. |
| III n=12 | Более 5лет | 25-32 дБ | D (с пологой вершиной). | 12 | Полное удаление подножной пластинки с последующим закрытием окна преддверия аутожировым лоскутом, установка нового протеза. |
Результаты: Оценку функциональных результатов производили по данным восприятия шепотной и разговорной речи, показателям тональной пороговой аудиометрии спустя 7-10 дней после операции, а отдаленные результаты учитывались при повторных осмотрах спустя 1-3 года после проведенных операций. С этой целью оценивались пороги воздушного и костного звукопроведения, КВИ в зоне речевых частот (таб.2).
Таб.2 - Показатели аудиологического исследования пациентов через 10 дней, 1-3 года после хирургического лечения.
| Группы | Показатели аудиологического исследования | До операции М ± m |
На 10-е сутки после операции М ± m |
Через 1-3 года после операции М ± m |
P | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| I группа | Iа n=28 | Пороги звукопроведения по кости, дБ | 12,7±3,5 | 10,1±3,3 | 11,8±3,5 | >0,05 |
| Пороги звукопроведения по воздуху, дБ | 58,7±5,4 | 19,3±5,5 | 16,6±2,5 | <0,05 | ||
| КВИ, дБ | 46,9±3,6 | 9,2±2,8 | 6,3±3,1 | <0,05 | ||
| Iб n=16 | Пороги звукопроведения по кости, дБ | 35,7±2,5 | 34,9±3,5 | 35,7±3,5 | >0,05 | |
| Пороги звукопроведения по воздуху, дБ | 65,2±3,5 | 53,2±3,5 | 51,1±3,5 | >0,05 | ||
| КВИ, дБ | 30,5±2,8 | 20,5±3,5 | 16,6±3,5 | >0,05 | ||
| Iв n=12 | Пороги звукопроведения по кости, дБ | 16,3±2,5 | 15,2±3,1 | 16,8±3,5 | >0,05 | |
| Пороги звукопроведения по воздуху, дБ | 56,4 ±3,8 | 21,6±3,2 | 20,9±3,5 | <0,05 | ||
| КВИ, дБ | 40,1±3,1 | 6,4±2,2 | 6,1±3,5 | <0,05 | ||
| II группа n=47 | Пороги звукопроведения по кости, дБ | 9,5±2,5 | 8,1±3,5 | 9,0±2,2 | >0,05 | |
| Пороги звукопроведения по воздуху, дБ | 67,8±3,6 | 17,4±2,3 | 12,7±3,5 | <0,05 | ||
| КВИ, дБ | 57,3±3,8 | 9,7±2,7 | 4,1±2,1 | <0,05 | ||
| III группа n=12 | Пороги звукопроведения по кости, дБ | 39,8±3,2 | 32,8±3,4 | 38,9±2,8 | >0,05 | |
| Пороги звукопроведения по воздуху, дБ | 70,2±3,4 | 46,7±3,2 | 46,8±2,5 | <0,05 | ||
| КВИ, дБ | 31,4±2,7 | 14,1±2,8 | 14,3±3,1 | <0,05 | ||
P- уровень значимости различий по (t) критерию Стъюдента до на 10-е и через 1-3 года после операции.
Пороги слуха при воздушном звукопроведении уменьшились в ближайшие и отдаленные сроки после операции на 35-45дБ у пациентов I группы (подгруппы а, в) и II группы, на 15-20 дБ - у пациентов III группы. У пациентов Iб подгруппы снижение порогов слуха при воздушном звукопроведении после операции было несколько меньше и составило 5-10 дБ. Сокращение КВИ до 20 дБ и менее отмечено у больных подгруппы Iа, Iв и II группы. У пациентов подгруппы Iб и III группы улучшение слуха с сокращением КВИ до 20 дБ отмечалось лишь у 9 пациентов, у остальных функциональный эффект после реоперации отсутствовал, при этом КВИ уменьшился, за счет выраженного повышения порогов костной проводимости. Показатели аудиометрии через 1-3 года после реоперации существенно не отличались от полученных на 10-е сутки; можно лишь отметить, что КВИ у пациентов Iа, Iв подгрупп, и II группы уменьшился на 5 – 10 дБ за счет снижения порогов слуха при костном звукопроведении.
Незначительное снижение порогов слуха при костном звукопроведении отмечено на 10-е сутки и через 1-3 года после операции у пациентов I группы (подгруппы а и в), а также у больных II группы, что можно отнести на счет допустимой погрешности при измерении. У больных Iб подгруппы и III группы изменений этих показателей не отмечено.
При оценке результатов стойкое улучшение слуха отмечено в 87,7% случаев у больных Iа подгруппы и II группы; ухудшение - в 3,7% наблюдений. У 2,6% оперированных больных слух не изменился.
У больных Iв подгруппы, которым была произведена маллеостапедопластика (удалялась наковальня, восстанавливалась подвижность молоточка после резекции его головки, устанавливался протез с закреплением его кольца на рукоятке молоточка) улучшение слуха с сокращением КВИ до 20 дБ отмечено у 9 пациентов (75%), а у 3 пациентов (25%) слух не изменился. Лишь у 5 пациентов (31,25%) Iб подгруппы наблюдался хороший функциональный эффект после реоперации, у 7больных (43,75%) – слух не изменился, а у 4 пациентов (25%) отмечалось улучшение слуха за счет повышения порогов костной звукопроводимости.
Выводы
- Наилучший функциональный результат при повторной стапедопластике достигается при наличии ограниченных рубцовых изменений в барабанной полости, вызывающих анкилоз сочленений слуховых косточек и/или дислокацию протеза. Улучшение слуха у пациентов данной категории после рестапедопластики отмечено в 88% случаев.
- Выполнение маллеостапедопластики позволяет получить стойкое улучшение слуха после операции в 75% наблюдений.
- При выраженном снижении слуха с преобладанием сенсоневрального компонента после стапедопластики, хороший функциональный результат реоперации наблюдается в 37,5%, а также в некоторых случаях (25%) повторная операции может привести к ухудшению слуха.
Список используемой литературы
- Овчинников Ю.А. Результаты хирургического лечения больных кохлеарной формой отосклероза / Ю.А. Овчинников, Л.А. Кулакова // Мат. Рос. науч.- практ. конф. оторинолар. – Оренбург, 2002. – С. 80 – 90.
- Гольдман И.И. Изменения костной проводимости у пациентов с отосклерозом после стапедопластики / И.И. Гольдман, А.И. Липкин // Вестн. оторинолар. – 1988. – №5. – С. 56 – 58.
- Aroesty J.H. Poststapedectomy incus necrosis / J.H. Aroesty, F.E. Lucente, G. Har-El // Otolaryngol Head Neck Surg. – 1993. – Vol. 109, №6. P. 1083 – 1084.
- Dornhoffer J.L. Unplanned admissions following outpatient otologic surgery: the University of Arkansas experience / J. Dornhoffer, L. Manning // Ear Nose Throat J. – 2000. – Vol. 79, №9. – P. 710, 713 – 717.
- Harkness P. A confidential comparative audit of stapedectomies: results of the Royal College of surgeons of England comparative audit of ENT surgery 1994 / P. Harkness, P. Brown, S. Fowler // J Laryngol Otol. – 1995. – Vol. 109, №3. – P. 317 – 319.
- Kos M.I. Short- and long-term results of stapedotomy and stapedectomy with a teflon-wire piston prosthesis / M.I. Kos, P.B. Montandon, J.P. Guyot // Ann Otol Rhinol Laryngol. – 2001. – Vol. 110, № 10. – P. – 907 – 911.
- Lesinski S.G. Causes of conductive hearing loss after stapedectomy or stapedotomy: a prospective study of 279 consecutive surgical revisions // Otol Neurotol. – 2002. – Vol. 23, №3. – P. 281 – 288.
- Lippy W.H. Otosclerosis in the 1960s, 1970s, 1980s, and 1990s // Laryngoscope. – 1999. – Vol. 109, №8. – P. 1307 – 1309.
- Ramsay H. Success in surgery for otosclerosis: hearing improvement and other indicators / H. Ramsay, J. Karkkainen, T. Palva // Am J Otolaryngol. – 1997. – Vol. 18, №1. – P. 23 – 28.
- Salahuddin I. Experience with stapedectomy in a developing country: a review of 200 cases / I. Salahuddin, A. Salahuddin // Ear Nose Throat J. – 2002. – Vol. 81, №8. – P. 548, 551 – 552.
- Shea J.J. A personal history of stapedectomy // Am J Otol. – 1998. – Vol. 19, №5 (Suppl). – P. 2 – 12.
- Spandow O. Long-term results in otosclerotic patients operated by stapedectomy or stapedotomy / O. Spandow, O. Soderberg, L. Bohlin // Scand Audiol. – 2000. – Vol. 29, №3. – P. 186 – 190.
Заведующая клиникой - Астащенко Светлана Витальевна.
Телефон клиники - (812) 292-75-01