УДК:616.22-008.5:615.83
Ю.Е. Степанова, Н.Н. Махоткина
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха горла, носа и речи МЗ РФ»
(Директор – засл. врач РФ, член. корр. РАМН, проф. Ю.К.Янов)
Principles of syndromic-pathogenetic approach to prescription of physiotherapy of patients with dysphonia (literary review)
Y.E. Stepanova, N.N. Makhotkina
В данной статье приведены общие принципы синдромно-патогенетического подхода к назначению лечебных физических факторов у пациентов с дисфониями и представлены наиболее показательные примеры выбора физических методов лечения.
Ключевые слова: патология гортани, физиотерапия, лечение дисфоний.
Библиография: 16 источников.
The general principles of syndromic-pathogenetic approach to prescription of therapeutic physical factors for patients with dysphonia are given in this article and the most indicative examples of therapeutic decision are presented in the paper.
Keywords: laryngeal pathology, physiotherapy, treatment of dysphonia.
Bibliography: 16 sources.
Актуальной задачей современной фониатрии является оптимизация комплексной реабилитации голосовой функции у пациентов с патологией голосового аппарата. Физиотерапия - одна из составных частей медицинской реабилитации пациентов с дисфониями.
Все физиотерапевтические методы, которые используют для лечения пациентов с нарушениями голосовой функции, можно условно разделить на две категории: общедоступные (рутинные) и эксклюзивные. К общедоступным относятся те методы, аппаратура для которых имеется практически во всех отделениях физиотерапии ЛПУ, оказывающих амбулаторную и стационарную помощь оториноларингологическим больным (УВЧ-терапия, ДДТ-терапия и амлипульстерапия, низкочастотная магнитотерапия, лазеротерапия, ингаляции). К эксклюзивным методам можно отнести методы, требующие специальной аппаратуры или специально обученного персонала: эндоларингеальная флюктуоризация, эндоларингиальная электростимуляция, нейромышечная электрофонопедическая стимуляция, суперфоноэлектрофорез гортани) [11, 14, 15].
Существует два подхода к назначению физиотерапевтических методов: традиционный (зависит от нозологической формы и стадии заболевания) и синдромно-патогенетический (зависит от ведущего синдрома у конкретного пациента). Второй подход представляется более рациональным, так как позволяет подбирать терапию исходя из ведущих жалоб конкретного пациента [14]. В патогенезе заболеваний гортани основными синдромами являются: воспалительный, нарушения нервно-мышечной передачи, дистонический, дистрофический, нарушения микроциркуляции, психо-эмоциональный. В таблице 1 представлены методы физиотерапии, преимущественно действующие на ведущие синдромы дисфонии. Такое распределение методов физиотерапевтического воздействия является условным, так как каждый из представленных методов имеет несколько лечебных эффектов разной степени выраженности [9].
Таблица 1 - Физические методы лечения пациентов с дисфониями
| Синдромы | Методы физиотерапии |
|---|---|
| Воспалительный | УВЧ- терапия, СМВ- терапия, ингаляционная терапия |
| Дистонический | Низкочастотная электротерапия |
| Нарушения нервно-мышечной передачи | Флюктуоризация эндоларингеальная, эндоларингеальная электростимуляция, НМЭФС, электрофорез с прозерином |
| Дистрофический | УЗТ и ультрафонофорез, вибромассаж |
| Нарушение микроциркуляции | Лазеротерапия, магнитотерапия |
| Психо-эмоциональный | Электросонтерпия, транскранеальная электроаналгезия, франклинизация, гальванизация и электрофорез по Щербаку, гидробальнеотерапия, лечебный массаж, хромотерапия |
Воспалительный синдром является ведущим при остром ларингите и обострении хронического ларингита. При альтеративно-эксудативной фазе воспаления показано применение электрического поля УВЧ в нетепловой дозе и ингаляций с препаратами противоинфекционного и/ или противовоспалительного действия. При переходе воспаления в следующую стадию (пролиферативную) ингаляционная терапия может быть продолжена, а электрическое поле УВЧ либо применено в тепловой дозе, либо заменено на СМВ-терапию в слаботепловой дозе [3, 7, 9, 11, 12].
При сохранении у пациента жалоб на выраженную дисфонию после уменьшения выраженности визуальных признаков воспаления в гортани можно предполагать наличие дистонического синдрома внутренних мышц гортани, связанных с нарушением их мышечного тонуса. Для воздействия на сниженный мышечный тонус могут быть назначены ДДТ-терапия или амплипульстерапия с параметрами тока наиболее подходящими для стимулирующего действия на нервно-мышечный аппарат гортани [7, 9, 11].
Одним из этиологических факторов развития функциональных нарушений голоса, таких как психогенная афония, функциональная гипотонусная дисфония является астено-невротческое состояние [1]. По мнению Л.К. Галиуллина, Д.М. Менделевич (2002) нарушения голоса могут приводить к вторичным психическим расстройствам (фобии, ипохондрические реакции, депрессии) [цит. по 2]. Условно эти проявления можно объединить в синдром психо-эмоциональных нарушений. Коррекция таких нарушений может быть произведена при помощи транскранеальных методов электротерапии (электросон, транскранеальная электроанальгезия, транскранеальная электростимуляция), медицинского массажа, гидробальнеотерапии (различные виды душей и газовые и минеральные ванны), хромотерапии [9, 11].
Методы транскранеальной электротерапии помимо воздействия на психо-эмоциональную сферу обладают так же мощным трофическим действием через влияние на гипоталамо-гипофизарную систему и активируют синтез эндогенных опиоидов. В работах В.П.Лебедева (2001) и А.Г. Шимана (2009) показано повышение содержания ?-эндорфина в плазме крови в 2–3 раза [цит. по 5], что влияет на центральные механизмы патогенеза гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и нормализуют тонус сфинктеров пищевода, это необходимо при лечении ларингита, обусловленного гастро-ларенгиальным рефлюксом [5, 6]. Эти методы реализуют центральный механизм развития трофического эффекта.
Местное трофическое действие и влияние на микроциркуляцию имеет низкоинтенсвное инфракрасное лазерное излучение. Лазеротерапия может проводиться как черезкожно, так и эндоларингеально. Она показана при остром и некоторых формах хронического ларингита и при других патологиях [2].
Методы, влияющие на нервно-мышечное проведение, являются электротерапевтическим и применяются у пациентов с периферическими парезами и параличами гортани. Эндоларингеальная электростимуляция и флюктуоризация представляют собой непосредственное воздействие активного электрода на двигательные точки внутренних мышц гортани. Это требует применения специальных электродов и участия отоларинголога с соответствующей подготовкой. Такие методики применимы в крупных специализированных центрах [8, 10, 13].
Нейромышечная электрофонопедическая стимуляция – сочетанный метод воздействия на мышцы гортани электрическим током и фонопедическими упражнениями применяется все более широко и в скором времени может перейти в разряд рутинных методов лечения пациентов с переферическим парезами гортани и функциональной дисфонией по гипотонусному типу [4, 10].
Метод суперфоноэлектрофореза гортани представляет собой сочетанное воздействия на ткани постоянного электрического тока и ультразвука и вводимого с их помощью лекарственного препарата [12, 16].
Еще одним условием, влияющим на выбор метода физиотерапии, является наличие противопоказаний к применению лечебного физического фактора.
Абсолютными противопоказаниями к применению физиотерапии являются следующие состояния:
- синдром полиорганной недостаточности;
- кахектический синдром;
- синдром психомоторного возбуждения;
- истерический синдром;
- эпилептический синдром;
- неопластический синдром;
- миелопластический синдром;
- геморрагический синдром;
- лихорадочный синдром (температура более 38оС);
- недостаточность по одной из систем органов в стадии декомпенсации [14].
При лечении патологии голосового аппарата основной точкой приложения лечебных физических факторов является область шеи в проекции щитовидной железы, зоны каротидного синуса и крупных сосудов. Наличие в зоне воздействия этих образований обусловливает появление относительных противопоказаний к физиотерапии.
Относительные противопоказания к назначению физиотерапии у пациентов с дисфониями следующие:
- облигатные предраки (хронический гиперпластический ларингит, лейкоплакия, лейкокератоз, пахидермия слизистой оболочки гортани);
- факультативные предраки (контактная гранулема, рубцовые процессы после ожогов и хронических специфических инфекций)
- папиломатоз гортани
- состояния после оперативного лечения злокачественных новообразований щитовидной железы, органов шеи, средостения и грудной клетки до снятия пациента с учета у онколога;
- гипертиреоз;
- наличие узлов в щитовидной железе;
- парез или паралич гортани неясной этиологии;
- состояние после ларингопластики, трахеостомии;
- острое инфекционное заболевание верхних дыхательных путей;
- доброкачественные новообразования или повреждения целостности кожных покровов в местах расположения электродов;
- индивидуальная непереносимость лечебного физического фактора;
- соматическая патология, являющаяся противопоказанием к назначению некоторых лечебных физических факторов.
Соматическая патология при которой назначение физиотерапии может быть противопоказана следующая:
- гипертоническая болезнь III, IV стадии;
- ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III-IV функционального класса;
- наличие кардиостимулятора;
- наличие стента или шунта в сосудах шеи;
- пароксизмальные нарушения ритма сердца и нарушения проводимости тяжелой степени;
- аневризма сосудов головного мозга;
- хроническое нарушение мозгового кровообращения в стадии субкомпенсации [10].
При всех случаях выявления относительных противопоказаний к физиотерапии, ее назначение необходимо согласовывать со специалистом соответствующей специальности (онкологом, эндокринологом, неврологом, терапевтом).
Таким образом, относительный вклад физиотерапии в эффективность комплексного лечения пациентов с дисфониями может быть около 20% [4]. Применение синдромно-патогенетического подхода к назначению лечебных физических факторов обосновывает применение их комбинированного или сочетанного действия, если они действуют на разные звенья патогенеза заболеваний голосового аппарат.
Литература
- Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. – М.: Энергоиздат, 2002. – 480 с.
- Державина Н.А. Ларингофарингеальный рефлюкс при нарушении голоса у лиц голосо-речевых профессий: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.,2012. – 21с.
- Елисеев О.В. Ингаляционная терапия при воспалительных заболеваниях гортани: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.,2008. – 22с.
- Клинические и физиотерапевтические основы метода нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани / Н.Н. Махоткина [и др.] // Российская оториноларингология. – 2009. – №4. – С. 85 – 91.
- Кокорина В.Э. Диагностика и лечение заболеваний лор-органов, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: автореф. дис. … док. мед. наук. – Хабаровск, 2010.– С.39.
- Кокорина В.Э. Транскраниальная электростимуляция в схемах лечения оториноларингологических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //Дальневосточный медицинский журнал. –2010. –№1. –С.64–67.
- Крюков А.И., Романенко С.Г., Елисеев О.В. Применение ингаляционной терапии при воспалительных заболеваниях гортани // Вестник Оториноларингологии. – 2008. – № 3. – С. 53 – 56.
- Лебедева Н.Ф., Шамшева Т.Е., Воронцова И.А. Консервативное лечение односторонних парезов и параличей гортани методом эндоларингеальной электростимуляции: метод. рекомендации. – Л., 1973. – 7 с.
- Махоткина Н.Н., Герасименко М.Ю. Заболевания гортани и глотки // Физиотерапия: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 626 – 633.
- Махоткина Н.Н., Степанова Ю.Е. Нейромышечная электрофонопедическая стимуляция в лечении пациентов с нарушениями голосовой функции: пособие для врачей – СПб., – 2010. – 22с.
- Николаевская В.П. Физические методы лечения в оториноларингологии. – М.: Медицина, 1989. – 256с.
- Пальчун В.Т., Лапченко А.С., Муратов Д.Л. Воспалительные заболевания гортани и их осложнения: руководство. – М.:ГЭОТАР-Медиа,2010. – 176с.: ил.
- Романенко С.Г. Клинико-функциональное состояние гортани и комплексное лечение больных с односторонним параличом гортани: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.,2000. – 21с.
- Физиотерапия: национальное руководство / под. ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 864с.
- Филатова Е.В., Осипенко Е.В., Герасименко М.Ю. Стандартизация физиотерапевтической помощи больным с хроническими функциональными нарушениями голоса // Российская оториноларингология.–2007. – №5 (12). – С.559 – 562.
- Экспериментальный выбор лекарственных препаратов для фармакофизического воздействия на гортань / В.Т. Пальчун [и др.] // Вестник оториноларингологии – 1999. – №4. – С. 28 – 31.
Степанова Юлия Евгеньевна – докт. мед. наук, руководитель отдела патофизиологии голоса и речи СПб НИИ ЛОР, 190013. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.9, телефон (812)317- 41-17, э\п lor-obchstvo@bk.ru;
Махоткина Нина Нугзаровна – канд. мед. наук н.с. отдела патофизиологии голоса и речи СПб НИИ ЛОР, 190013. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.9, телефон (812)317- 41-17, э\п lor-obchstvo@bk.ru.