Хирургическая тактика при повторных операциях на стремени

Х. Диаб, О.А. Пащинина, А.Т. Гадян
ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий»
(Директор – засл. врач РФ, проф. Ю.К. Янов)

Одной из наиболее частых причин неблагоприятного исхода после стапедопластики является нарушение непрерывности или подвижности звукопроводящей цепи. Основное проявление подобных ситуаций заключается в  постепенном или внезапном снижении слуха по кондуктивному типу.  К более редким симптомам следует отнести появление ушного шума на оперированном ухе, развитие вестибулярных расстройств. В ряде случаев может наступить дегенерация улитки с необратимым поражением рецепторного аппарата[1,5,6,8]. В литературе описаны случаи поздней дегенерации улитки после стапедопластики. Так, случай молниеносной глухоты, сопровождающейся явлениями раздражения вестибулярного аппарата Lewis (1962)  назвал «бурей во внутреннем ухе»[2,3,4,7].

Исследование слуха методом тональной пороговой аудиометрии обычно показывает повышение порогов слуха при воздушном звукопроведении  с наличием костно-воздушного интервала в 20 и более дБ. При выполнении тимпанографии определяются признаки сохранения подвижности барабанной перепонки с некоторым снижением амплитуды (тимпанограмма типа Аs). При развитии дегенеративных процессов в улитке на аудиограмме определяется значительное повышение порогов восприятия тонов при костном звукопроведении, костно-воздушный интервал составляет 10-15 дБ или отсутствует. В этих случаях повторное хирургическое вмешательство признается нецелесообразным. В данной работе мы сделали попытку обобщить и систематизировать находки, полученные при повторных операциях на стремени в тех случаях, когда результат первой операции не принес стойкого результата. В работе не рассматриваются случаи развития дегенерации рецепторного аппарата улитки.

Цель: Повышение эффективности хирургического лечения отосклероза путем анализа причин неудачных исходов стапедопластики и разработки алгоритма хирургических приемов при повторных операциях на стремени.

Материалы и методы

Обследовано 23 пациента с неудачным функциональным исходом стапедопластики,  из них 21 женщина и 2 мужчин в возрасте  от 20 до 58 лет. Все больные указывали на постепенное снижение слуха, причем нарастание слуховой дисфункции начиналось, обычно,  через 1-2 года  после операции (в ряде случаев – позже, но в пределах 5 лет со дня операции). На фоне снижения слуха 9(%) пациентов отметили появление ушного шума (интенсивность субъективного  шума 10-15 дБ). 4 пациента (17%) жаловались на головокружение различной степени. Всем пациентам  производились: отоскопия, отомикроскопия, акуметрия, тональная пороговая аудиометрия и аудиометрия в расширенном звуковом диапазоне, компьютерная импедансометрия, ультразвуковое исследование слуха, шумометрия. У всех пациентов данной группы получена тимпанограмма типа –As (рисунок 1). Интенсивность шума  на ранее оперированном ухе составляла у всех пациентов от 18 – 21 дБ.

1 фото

1 / 1

• 
  Рис.1. Тимпанограмма пациента З. до реоперации

Показанием к операции служила тугоухость (II-III-й степени) по кондуктивному  либо смешанному типу с наличием костно-воз­душного интервала в зоне речевых частот величиной не менее 20 дБ.

Во время  реоперации, после диагностической тимпанотомии, устанавливалась причина отсутствия функционального эффекта от первой операции. Обнаруженные находки  были следующие:у 10 пациентов - неподвижное основание стремени, без признаков перфорационного отверстия и с сохраненными суперструктурами, что, повидимому, являлось признаком выполненной простой мобилизации стремени при предыдущей операции; у 7 больных определялось недостаточный размер перфорационного отверстия в подножной пластинке стремени (вследствие чего ножка протеза не имела контакта с перилимфатическим пространством); у 6- выявлены рубцовые конгломераты в области тефлонового протеза и неполностью удаленных суперструктур стремени, которые блокировали колебательные движения оссикулярной цепи (рисунок 2).

3 фото

1 / 3

• 
  Рис.2. Рубцовые конгломераты в области неполностью удаленных суперструктур стремени. Примечание: а – тефлоновый протез, б – длинная ножка наковальни, в – частично сохраненные головка и ножки стремени, рубцовые спайки в окне преддверия.
• 
  Рис.3. Расширение недостаточного по размеру отверстия в подножной пластинке стремени (левое ухо).
• 
  Рис.4. Замена тефлоного протеза. (левое ухо)

В ходе реоперации применялась следующая  тактика: тщательная ревизия всех отделов барабанной полости, удаление рубцовых сращений, полное удаление остатков  основания стремени  с закрытием окна преддверия  аутожиром (жировой клетчатки, изъятой из мочки уха), репротезирование при необходимости. При наличии суперструктур стремени производилось их удаление, иссекались рубцы в зоне преддверия, затем расширялось отверстие  в основании стремени лазером или микроиглой, и устанавливался новый, адекватно подобранный тефлоновый или титановый протез. Этапы одной из операций представлены на рисунках 3,4.

Результаты: Эффективность результатов операции оценивали, в первую очередь, по субъективному ощущению улучшения слуха, степени снижения порогов слуха при воздушном звукопроведении, (используя данные пороговой и речевой аудиометрии), с учетом изменений дооперационных показателей костно-воздушного разрыва спустя 7-10 дней после операции, а отдаленные результаты анализировались при повторных осмотрах спустя 1-3 года после проведенных операций. С этой целью оценивались пороги воздушного и костного звукопроведения, КВИ в зоне речевых частот (таблица). При сравнительном анализе аудиограмм   мы использовали среднюю величину значений порогов слуха и костно-воздушного интервала, измеряемых в зоне речевых частот (индекс Флетчера).

Таб.1 - Показатели аудиологического исследования пациентов через 10 дней, 1-3 года после хирургического лечения.

P- уровень значимости различий по (t) критерию Стъюдента до на 10-е и через 1-3 года после операции.

Пороги слуха при воздушном звукопроведении уменьшились в ближайшие и отдаленные сроки после операции, в среднем, на 35-45дБ.  Сокращение КВИ до 20 дБ и менее отмечено у 20 реоперированных пациентов (81,1%).  Показатели аудиометрии через 1-3 года после реоперации существенно не отличались от полученных  на 10-е сутки; можно лишь отметить, что  КВИ уменьшился на 5 – 10 дБ за счет снижения порогов слуха при костном звукопроведении. 

При оценке результатов стойкое улучшение слуха отмечено  в 81,1% случаев;  ухудшение - в 7,6% наблюдений. У 11 ,3% оперированных больных слух не изменился.

Выводы

1. Появление в послеоперационном периоде после стапедопластики признаков кондуктивной тугоухости, ушного шума и/или вестибулярных расстройств свидетельствует о нарушении непрерывности или подвижности звукопроводящей цепи и служит показанием к повторному оперативному вмешательству.
2. Наиболее частыми находками при ревизии структур барабанной полости в случаях возникновения кондуктивной тугоухости в раннем или позднем послеоперационном периоде после стапедопластики являются: рубцовые сращения в области недоудаленных суперструктур стремени, неадекватный размер перфорационного отверстия в подножной пластинке стремени, что препятствует контакту ножки протеза с перилимфатическим пространством.
3. Повторное хирургическое вмешательство на стремени при соблюдении показаний и тщательной ревизии структур барабанной полости позволяет, при устранении обнаруженных дефектов, получить хороший функциональный результат в 82% случаев.

Литература

1. Преображенский Н.А. Стапедэктомия и стапедопластика при отосклерозе / Н.А. Преображенский, О.К, Патякина. – М.: Медицина, 1973. – 272 с.
2. Birch L. Meningitis following stapedectomy: its occurrence in the immediate postoperative period / L. Birch, O. Elbrond, U. Pedersen // J Otolaryngol. – 1976. – Vol. 5, №1. – P. 42 – 43.
3. Delayed vertigo after stapes surgery / R. Albera, A. Canale, M. Lacilla et al. // Laryngoscope. – 2004. – Vol. 114, №5. – P. 860 – 862.
4. Dornhoffer J.L. Long-term hearing results following stapedotomy/ J.L.  Dornhoffer // Am J Otol. – 1994. – Vol. 15, №5. – P. 674 – 678.
5. Failure of regain full function after surgery for otosclerosis: causes, diagnosis and treatment / C. Martin, A. Messary, P. Bertholon et al. // Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). – 2003. – Vol. 124, №1. – P. 23 – 29.
6. Harkness P. A confidential comparative audit of stapedectomies: results of the Royal College of surgeons of England comparative audit of ENT surgery 1994 / P. Harkness, P. Brown, S. Fowler // J Laryngol Otol. – 1995. – Vol. 109, №3. – P. 317 – 319.
7. Lewis, M. L., Jr.: Sudden Inner Ear Deafness After Stapedectomy: A Surgical Emergency/ M. L. Lewis// S. Med. Jour. 55:744-745, 1962.
8. Lippy W.H. Otosclerosis in the 1960s, 1970s, 1980s, and 1990s / W.H.  Lippy // Laryngoscope. – 1999. – Vol. 109, №8. – P. 1307 – 1309.

Заведующая клиникой - Астащенко Светлана Витальевна.
Телефон клиники - (812) 316-25-01