Тимпаносклероз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение

УДК: 616. 284 – 002. 2
Чернушевич И.И., Аникин И.А., Миниахметова Р.Р. ГУ Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий (Директор – Засл. врач РФ, проф. Ю.К.Янов).

Тимпаносклероз (ТС) – особая форма склероза слизистой оболочки барабанной полости, которая проявляется образованием в ней так называемых тимпаносклеротических бляшек – плотных белесоватых очаговых утолщений [9, 23, 27, 28, 31].

Эта своеобразная форма негнойного поражения среднего уха впервые была упомянута I.F.Сassebohm  в 1734 г. A.Troeltsch в 1869г. сделал первое подробное описание данной патологии [9, 49, 83], а в 1956г. F.Zollner предложил термин «тимпаносклероз» [49, 79, 86].

Частота встречаемости ТС по данным разных авторов сильно варьирует. Так, J.Sheehy и W.House (1962) обнаружили ТС у 33% пациентов с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО), S. Asiri (1999) – у 11,6%, А.В. Урюпин (2000) – лишь у 6,3%.[30, 38, 73, 79], а Ю. М. Овчинников (1975) отметил, что больные ТС составляют 5,3% из общего числа больных, прооперированных в связи с выраженным нарушением слуха, обусловленным поствоспалительными фибропластическими изменениями в среднем ухе [20].

В последние годы наметилась тенденция к возрастанию частоты ТС [31]. Одной из причин этого считают широкое использование антибиотиков в лечении ХГСО, что привело к диссеминации антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Как следствие, изменилось клиническое течение ХГСО: обострения зачастую стали более длительными и устойчивыми к проводимой терапии с исходом в виде формирования ТС [3, 10].

Несмотря на значительное количество проведенных исследований, в том числе морфологических, гистохимических и электронномикроскопических, вопросы этиологии и патогенеза, лечения и профилактики ТС до конца не изучены [13, 14, 47, 63, 70, 75].

По мнению большинства авторов, формирование ТС начинается в детском или подростковом возрасте в результате рецидивирующего или хронического воспалительного процесса  среднего уха. [20, 34, 41, 44]. ТС рассматривают как исход хронического серозного или катарального воспаления среднего уха [23], перенесенного в детстве экссудативного отита [25, 37, 46, 57, 82],  рецидивирующего острого среднего отита [49, 61]. Высказывается мнение, что тимпаносклеротические изменения могут встречаться при любых формах хронического среднего отита, в том числе и гнойного [10, 11, 28, 67]. Предполагают, что тимпаносклеротические бляшки образуются в результате фибропластических и дегенеративных изменений мукопериоста в зоне серозного воспаления при катаральном воспалении или в зоне серозного воспаления, перифокального к гнойному очагу, при гнойном отите [14].

А. Р. Ханамиров (1964) предлагает различать первичный и вторичный ТС. По мнению автора, первичный ТС является одним из непосредственных исходов длительного воспалительного процесса в среднем ухе и обуславливается организацией экссудата, иногда с обызвествлением и даже окостенением; вторичный ТС – заболевание, которое развивается через длительное время, иногда через десятки лет, после банального обострения  ХГСО [32].

Большинство авторов сходится во мнении, что пусковым моментом в развитии ТС следует считать воспалительный процесс [44]. Большое значение придают механическому раздражению барабанной перепонки [60, 69, 80], иммунным механизмам [9, 64, 71, 72, 83], генетической предрасположенности [57], в том числе определенным HLA-антигенам (-В35 и –DR3) [53]. Прицельные исследования последних лет доказывают значимую роль интерлейкина-6, синтезируемого Т- и В-лимфоцитами, а также макрофагами [42, 68],  воспалительного медиатора NO, свободных радикалов в формировании ТС. Также сообщается о возможном влиянии на процесс пониженного уровня антиоксидантов, таких как супероксиддисмутаза и каталаза [41]. Высказываются предположения о роли в патогенезе ТС важного костного белка - остеопонтина, который синтезируется макрофагами, участвуя как в процессе нормального костеобразования, так и в процессах патологической кальцификации. Этот белок был обнаружен при иммуногистохимическом исследовании биоптатов очагов ТС [43, 44, 58]. Существуют предположения о роли миксоидной ткани и высокой лизосомальной активности, приводящей к изменениям волокон соединительной ткани и кальцификации в формировании ТС [23]. Изучается влияние гиперкальцемии на развитие ТС [55].

Известно, что ТС представляет собой своеобразное поражение мукопериоста - подэпителиального соединительнотканного слоя слизистой оболочки, выстилающей костные стенки полостей среднего уха и покрывающей слуховые косточки [3, 30, 33, 49, 71]. F.Zollner и C.Beck (1955) описали ТС как гиалиновую дегенерацию соединительной ткани с отложением известковых солей и образованием новой кости [34]. Считают, что гистопатологические изменения в слизистой оболочке при ТС всегда однородны и начинаются с превращения молодой грануляционной ткани в рубцовую [28] В дальнейшем наблюдается гиалиновое перерождение рубца, его кальцификация и оссификация [18, 20, 25, 28, 52, 73, 78, 79]. Другое мнение заключается в том, что ТС не стоит рассматривать как непосредственный результат гнойного воспаления, а тимпаносклеротическую бляшку – как производное грануляционной ткани. Предполагают, что морфогенез ТС начинается в результате тканевой гипоксии в периоде острого серозного отека в условиях недостаточного кровообращения [14]. Начальные проявления процесса описываются изменениями количества и структуры коллагеновых волокон мукопериоста. Позже выявляют гиалиновую дегенерацию и фокальное скопление остатков клеточного распада, и, наконец, обызвествление за счет выпадения солей извести в погибших структурах и формирование тимпаносклеротической бляшки [3, 28, 46, 56].

Наиболее характерным морфологическим проявлением ТС считают  образование тимпаносклеротических очагов, которые представляют собой белые, резко отграниченные от окружающих тканей образования линзообразной формы – «бляшки», располагающиеся чаще в узких пространствах среднего уха или в толще барабанной перепонки [25, 41, 85]. Несмотря на складывающееся при отоскопии впечатление поверхностного расположения тимпаносклеротических масс доказано, что  тимпаносклеротические бляшки располагаются исключительно в глубине слизистой оболочки, в зоне мукопериоста. Считается, что в тех случаях, когда кальцифицированные бляшки обнаруживаются исключительно в толще барабанной перепонки, процесс следует называть мирингосклерозом [41, 42, 45]. Некоторые авторы сообщают, что гистологическая картина тимпаносклеротических изменений в барабанной полости и в барабанной перепонке идентична [49]. В то же время в литературе имеются указания на то, что тимпаносклеротические бляшки в толще барабанной перепонки в отличие от простых петрификатов всегда связаны с  рукояткой молоточка или, реже, костным кольцом, так как только эти костные структуры имеют мукопериост, где могут формироваться истинные очаги ТС [23].

Особенностью ТС считают отсутствие какой-либо реакции на бляшку со стороны окружающей ткани: гистологически не выявляется ни воспалительного вала, ни рубцовой капсулы. В то же время в слизистой оболочке отмечаются признаки хронического вялотекущего воспаления с преобладанием склеротических изменений, что свидетельствует о давности процесса.

Отмечается редкость обнаружения при ТС грануляционной ткани [28].

S. Asiri и соавт. (1999) отмечают редкость наблюдений холестеатомы при ТС [38]. Y.A. Bayazit (2004)  указывает на редкое сочетание ТС и холестеатомы, предполагая, что  тимпаносклеротические отложения в барабанной полости не только механически препятствуют врастанию холестеатомы, но и являются биологической защитой подлежащей костной ткани височной кости от разрушающего действия холестеатомы [36]. Излюбленная локализация очагов ТС - область окна преддверия, зона канала лицевого нерва и верхняя часть промонториума [14, 28]. Результаты исследования показали, что данная локализация очагов ТС наблюдалась в 92,6% всех случаев, при этом изолированное поражение этой области встречалась в 20,2%, а в сочетании с другими областями (аттик, промонториум и др.) – в 72,4% случаев [22]. Гораздо реже тимпаносклеротические очаги выявляются в области устья слуховой трубы и ниши окна улитки [14]. По наблюдениям T. Karlidag (2004) очаги ТС были выявлены в толще барабанной перепонки в 67,6% случаев, чуть реже - в 52,9 % случаев - в слизистой оболочке среднего уха. Тимпаносклеротические очаги  рядом со слуховыми косточками и в сосцевидном отростке наблюдались в 17,6% и 5,8% случаев соответственно. Наличие нескольких участков локализации ТС было отмечено у 44,1% всех пациентов [41].

По своей консистенции склеротические конгломераты, как очень точно было отмечено F.Zollner и C.Beck, напоминают застывший воск или парафин. Эти массы довольно легко отделяются от подлежащих тканей пластами, зачастую сохраняя отпечаток той костной структуры, к которой они прилежали. Кровоточивости при отделении очагов ТС, как правило, не бывает [20].

Выраженность тимпаносклеротического процесса может быть различной. I. Harris (1961) выделяет легкую форму ТС, когда затрагивается только мукопериост, и более тяжелую, характеризующуюся поражением кости [52]. В зависимости от глубины поражения предлагают деление на «склерозирующий мукозит» (более поверхностная локализация, легко удаляется при операции) и «остеокластический мукопериостит» (инвазивная форма) [21].

Ю.М. Овчинников полагает более рациональным выделять распространенную и ограниченную формы [20]. По длительности существования выделяют:

• ранний ТС, характеризующийся только нарушением нормального расположения волокон в соединительнотканном слое,
• промежуточный – с хорошо различимыми областями гиалинизации,
• поздний, когда определяются зрелые, сформировавшиеся бляшки с признаками кальцификации и оссификации или без них [67].

В работах В.П. Быковой  (1982) и Т.И. Захаренковой (1984) выделены следующие гистологические варианты строения бляшки: дистрофический, склеротический (фиброзный), гиалиновый, петрифицированный (известковый), смешанный [5,14]. В литературе встречаются указания на наличие признаков оссификации в тимпаносклеротических бляшках, что объясняется двумя теориями: реализацией остеогенных потенций мукопериоста и формированием части бляшек из дистрофически измененных участков слуховых косточек и костных стенок барабанной полости  [22, 28].

В литературе сообщают о трудности клинической дооперационной диагностики ТС, указывая, что тимпаносклеротические изменения могут быть не обнаружены до операции при наличии маленькой перфорации или при локализации в глубине барабанной полости [79]. Кроме того, в отсутствие при отомикроскопии характерных петрифицированных тимпаносклеротических бляшек не исключает наличия других, не столь явных, гистологических типов очагов ТС (дистрофический, склеротический, гиалиновый), что было неоднократно подтверждено морфологическим исследованием операционного материала [54,74]. Поэтому в литературе выделено понятие «гистологического тимпаносклероза», который включает в себя начальные, слабо выраженные, проявления гиалиноза склерозированных участков мукопериоста, а также типичные тимпаносклеротические бляшки, по ряду причин недоступные визуальному наблюдению [28].

При гистохимическом исследовании в свободных от извести тимпаносклеротических бляшках, преимущественно в фиброзных и в бляшках с признаками оссификации,  обнаруживаются гликозаминогликаны. Этот факт свидетельствует о том, что формирование очагов ТС происходит через дистрофические процессы основного вещества и волокон соединительной ткани. При этом петрифицированные бляшки реакции на гликозаминогликаны не дают [28].

Также в тимпаносклеротических массах гистохимически выявляются гликопротеиды, что подтверждает представление о ТС  как о поствоспалительном процессе [28].  

В зависимости от наличия перфорации барабанной перепонки ТС подразделяют на «открытый» и «закрытый» [49] I. Harris (1961) счи¬тал, что при ТС наличие перфорации обязательно [52]. Л. А. Зарицким установлено, что в подавляющем большинстве случаев ТС наблюдается у больных ХГСО с субтотальными и тотальными дефектами барабанной перепонки, и с длительным периодом ремиссии [11]. По наблюдениям О.К. Патякиной (1998) у 2/3 больных с ТС были диагностированы обширные дефекты барабанной перепонки; у остальной 1/3 перфорация барабанной перепонки была или небольшой или вообще отсутствовала [23]. По данным К.З. Борисовой (2001) лишь у 3 из 85 пациентов с ТС барабанная перепонка была целой [31]. Кроме того, существует мнение, что не существует корреляции между рас-пространенностью ТС (объемом очага ТС) и  наличием или отсутствием перфо¬рации [20].

Двусторонний тимпаносклеротический процесс выявлен в 48-72% случаев. Установлено, что у больных с распространенным ТС в одном из ушей частота поражения второго выше по сравнению с  пациентами, у которых тимпаносклеротический процесс носит ограниченный характер. При этом,  распространенность самого процесса чаще несимметрична [3, 36].

При обследовании больных ТС выявляется кондуктивная, реже смешанная тугоухость, обусловленная как дефектом барабанной перепонки и слуховых косточек, так и фиксацией последних [18, 20, 25, 39, 59, 77]. Степень нарушения слуха может быть обусловлена как локализацией и гистологическим строением тимпаносклеротической бляшки, так и распространенностью процесса [14, 67]. При наличии тимпаносклеротических изменений только в барабанной перепонке (мирингосклерозе) костно-воздушный интервал составляет 20-40 дБ, в то время как при наличии тимпаносклеротических бляшек и в барабанной перепонке, и в полости среднего уха костно-воздушный интервал превышает 40 дБ [38].

По данным литературы при рентгеноло¬гическом исследовании больных с ТС не удается выявить каких-либо специфических особенностей, характерных только для ТС. Рентгенологические данные при ТС во многом сходны с аналогичными при ХГСО: как правило, определяется выраженный склероз в барабанной полости и склеротический тип сосцевидного отростка [20]. Компьютерная томография височных костей позволяет получить более значимую информацию. Доказано, что петрифицированные и оссифицированные тимпаносклеротические очаги отчетливо дифференцируются в виде изолированных или связанных со слуховыми косточками структур соответствующей плотности [49, 66]

Лечение ТС - только хирургическое [23, 29, 50]. Тимпанопластика у пациентов с ТС, выполняемая в один или два этапа [17, 64, 77], как правило, включает мобилизацию сохранных элементов звукопроводящей цепи, восстановление ее непрерывности (оссикулопластику) и мирингопластику [23, 24, 31]. Для оссикулопластики используются как аутотрансплантаты, так и имплантаты [15, 19, 62]

Успех операций во многом определяется выраженностью тимпаносклеротического процесса, локализацией очагов ТС, сохранностью и подвижностью стремени [2, 22, 35, 82].  

Для достижения функционального эффекта в некоторых случаях достаточно удаления фиксирующих косточки тимпаносклеротических масс с мобилизацией слуховой цепи [20, 73, 87]. Тимпаносклеротические бляшки стараются иссекать только на тех участках, где они блокируют или затрудняют восстановление цепи слуховых косточек. Однако, при значительном распространении типаносклеротического процесса в аттике и адитусе удаление бляшек неизбежно сопровождается образованием обширного дефекта слизистой оболочки, что приводит к образованию рубцов и вторичной фиброзной фиксации косточек [27]. По данным К.З. Борисовой (2001) стойкий эффект при хирургическом лечении всех форм фиброзирующих отитов достигается не более, чем в 30% случаев[31]. Рефиксация слуховых косточек и смещение протеза рубцами считаются основными причинами неудовлетворительных результатов тимпанопластики при ТС [15, 27, 31]. M. Forseni и соавт. (2002) также описывают хорошие функциональные результаты хирургического лечения пациентов с ТС, однако, отмечают частую рефиксацию слуховых косточек в послеоперационном периоде. Поэтому в тех случаях, когда очаги ТС заполняют весь аттик, блокируя молоточек и наковальню, как правило, прибегают к удалению наковальни и резекции головки молоточка [45].

Фиксация стремени тимпаносклеротическими очагами встречается часто. По данным K.Tsuzuki (2006), стремя было подвижно лишь в 55,2% наблюдений пациентов с ТС [81]. Обычно, при первом вмешательстве бляшки вокруг стремени удаляются крючками или шаберами вплоть до кольцевой связки, и стремя, как правило, мобилизуется [4, 8]. Оссикулопластику выполняют за счет установки частичного протеза (ЧОП) [15]. При отсутствии суперструктур стремени также возможна мобилизация подножной пластинки стремени с последующей установкой на нее полного оссикулярного протеза (ПОП) [39, 40, 62]. Описан вариант оссикулопластики при тимпаносклеротической фиксации стремени, при котором микрохирургической иглой производят перфорацию головки неподвижного стремени в направлении, перпендикулярном его основанию. Посредством алмазной фрезы из остатков слуховых косточек пациента или кортикального слоя височной кости изготавливают ЧОП в форме гвоздя с широкой шляпкой и тонкой,  истончающейся от проксимального конца к дистальному, ножкой. После мобилизции стремени данный ЧОП устанавливают таким образом, чтобы ножка проходила через отверстие в головке стремени и самофиксировалась, а шляпка протеза находилась в плоскости барабанной перепонки [27]. При наличии перфорации барабанной перепонки рекомендуют избегать стапедотомии (стапедэктомии); советуют выполнить мирингопластику, а вторым этапом, после того как будет сформирована неотимпанальная мембрана, вернуться к реконструкции звукопроводящей цепи и вмешательству на основании стремени [7, 8, 12, 76].

В послеоперационном периоде у некоторых пациентов наблюдается рецидив тугоухости, обусловленный рефиксацией стремени вследствие разрастания рубцовой ткани или оссификации [1, 4, 64]. При повторном вмешательстве в случае обнаружения рефиксации стремени производят перфорацию подножной пластинки стремени  и устанавливают протез типа пистон [1, 12, 16, 48, 84]. При невозможности установки протеза типа пистон вследствие отсутствия наковальни выполняют стапедэктомию, закрывают преддверие аутовенозным трансплантатом и устанавливают полный оссикулярный протез [36, 51, 65].  

С целью профилактики рефиксации слуховых косточек после удаления тимпаносклеротических бляшек используют способ пересадки фрагментов слизистой оболочки щеки на лишенные эпителиальной выстилки участки барабанной полости [4, 24]. Другие авторы с той же целью предпочитают укладывать тефлоновые или силиконовые пластинки [28, 29]. Предложен способ профилактики рефиксации стремени, заключающийся в использовании двух ультратонких аллохрящевых пластин прямоугольной формы длиной 2,0 – 2,5 мм и высотой 1 – 1,5 мм, которые укладывают по обе стороны от суперструктур стремени, отграничивая стремя от мыса и канала лицевого нерва [6, 26].

До сих пор остаются без ответа многие вопросы, касающиеся ТС. Какие факторы являются доминирующими в развитии ТС? Как влияет на процесс формирования ТС микробная флора и характер воспаления в среднем ухе? Какова роль местного иммунитета слизистой оболочки среднего уха больного? Влияют ли на процесс сроки обращения пациента к оториноларингологу, раннее использование системных антибиотиков и ушных капель?

Несмотря на достигнутые успехи в исследовании ТС до сих пор не существует удобной клинической классификации ТС, нет единодушия в вопросе необходимого количества этапов хирургической реабилитации больных с ТС, не предложена адекватная тактика хирурга в стандартных ситуациях.

Этим определяется необходимость дальнейшего изучения данной патологии и подготовки надежной доказательной базы для решения существующих проблем тимпаносклероза.

Литература

1. Авраменко Л.В. Лечение адгезивных отитов и тимпаносклероза некоторыми ферментами и хирургическими методами: Автореф.дис. ... канд.мед.наук / Л.В. Авраменко.-Киев, 1967.-16 с.
2. Авраменко Л.В. Отдельные результаты хирургического вмешательства при адгезивных отитах и тимпаносклерозе / Л.В. Авраменко IV съезд оториноларингологов УССР: Сб. тр.-Киев., 1971.- С.255-258.
3. Артюшина Е.И. Клинико-аудиологическая характеристика тимпаносклероза: Автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.И. Артюшина.-М., 2007.- 23 с.
4. Атлас оперативной оториноларингологии. / под ред. В.С. Погосова.-М.: Медицина,1983.-416 с.
5. Быкова В.П. Морфогистохимическая характеристики тимпаносклероза и некоторые вопросы его морфогенеза/ В. П. Быкова, Т. И. Захаренкова// Арх. патологии.-1982.-т.44, вып.1.-С. 39-44.
6. Вариант оссикулопластики при тимпаносклерозе /И.А. Аникин, И.И. Чернушевич, М.И. Аникин и др. XVII съезд оториноларингологов России: Тез. докл.-Н.Новгород, 2006.-С. 83-84.
7. Вишняков В.В. Результаты тимпанопластики при хроническом среднем отите и его последствиях / В.В. Вишняков Мат.XVI съезда оториноларингологов РФ. Оториноларингология на рубеже тысячелетий.-СПб., 2001г.-С. 59-62.
8. Вульштейн Х. Слухоулучшающие операции / Х. Вульштейн // пер. с нем. под ред. Н.А. Преображенского.-М.: Медицина, 1972.-421 с.
9. Гардыга В. В. Некоторые особенности течения, диагностики и лечения больных тимпаносклерозом / В.В. Гардыга// Журн. ушн., нос. и горл. бол.-1991.- №5.-С. 58-61.
10. Гусева А.Л. Этиологические и патогенетические аспекты хронического гнойного среднего отита и его комплексная терапия: Автореф. дис. … канд. мед. наук / А.Л. Гусева.-М., 2007.-27 с.
11. Зарицкий Л.А. Хирургическое лечение тимпаносклероза / Л.А. Зарицкий. IV съезд оториноларингологов УССР: Сб. тр.-Киев., 1971.-С. 247-251.
12. Зарицкий Л. А. К патогенезу тимпаносклероза / Л.А. Зарицкий. VII съезд оториноларингологов СССР: Сб. тр.-М., 1975.-С.190-192
13. Захаренкова Т.И. Морфогистохимическая характеристика тимпаносклероза и некоторые вопросы его морфогенеза / Т.И. Захаренкова // Архив патологии.-1982.-№1.-С. 39-44.
14. Захаренкова Т.И. Клинико-морфологическая характеристика тимпаносклероза: Автореф. дис. … канд. мед. наук / Т.И. Захаренкова-М., 1984.-21с.
15. Использование аутотрансплантатов и имплантов при оссикулопластике / В.П. Ситников,  И.А. Аникин,  И.И. Чернушевич и др. // Вестн. оторинолар.-2006.-№2.-С.38-41.
16. Кофанов Р.В. Тимпаносклероз, клиника и хирургическое лечение: Автореферат дис. … докт. мед. наук / Р.В. Кофанов.-Л., 1986.-39 с.
17. Кротов Ю.А. Хирургическая реабилитация слуха у больных хроническим гнойным средним отитом / Ю.А. Кротов // Вестн. оторинолар.-1999.-№6.-С.47-48.
18. Лакоткина О.А. Клиника, микробиология и иммунология хронических отитов / О.А. Лакоткина, Л.М. Ковалева - Л.: Медицина, 1973.-199 с.
19. О хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита / Ш.В. Джапаридзе, Д.В. Вачарадзе, Л.С. Ломидзе и др. // Вестн. оторинолар.-2005.-№3.-С. 46-47
20. Овчинников Ю. М. О роли и месте тимпаносклероза (отоза) в патологии среднего уха / Ю.М. Овчинников //Вестн. оторинолар.-1975.- № 2.-С. 17-22.
21. Оториноларингология / под ред. И.Б. Солдатова и В.Р. Гофмана –СПб.:ВМедА, ЭЛБИ, 2000.-472 с.
22. Патякина О.К. Тимпаносклероз и хирургическое лечение обусловленной им тугоухости / О.К. Патякина. Актуальные вопросы клинической отиатрии: Сб. тр.-Свердловск, 1985.-С. 80-84.
23. Патякина О.К. Тимпаносклероз: клиника, диагностика, причины, патогенез, лечение./ О.К. Патякина, Е.В.  Гаров, А.Ц. Дондитов. 8-я научно-практическая конференция оториноларингологов Москвы.-М., 1998.-С. 79-80.
24. Преображенский Ю.Б. Тимпанопластика / Ю.Б. Преображенский.-М.: Медицина, 1973.-263 с.
25. Сидорина Н. Г. Результаты реконструктивных слухоулучшающих операций при тимпаносклерозе/ Н. Г. Сидорина, С. Э. Кербабаев. Вопросы повышения эффективности и качества оториноларингологической помощи: Сб.статей-М., 1978.-С. 26-29
26. Ситников В.П. Мирингопластика у лиц с обширными дефектами барабанных перепонок: Метод. рекомендации / В.П. Ситников, Т.И. Кин.-СПб., 1990.-22 с.
27. Способ оссикулопластики при тимпаносклерозе/ И.А. Аникин, В.П. Ситников, И.И. Чернушевич и др.// Рос. оторинолар.-2005.-№ 4.- С. 66-69.
28. Тарасов Д. И. Заболевания среднего уха/ Д. И. Тарасов, О. К. Федорова., В. П. Быкова.-М.: Медицина, 1988.-288 с.
29. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха в 4 т. / М. Тос // пер. с англ. под ред. А.В. Старохи.-Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2004.-Т.1.-412 с.
30. Урюпин В.К. Некоторые особенности клиники тимпаносклероза/ В.К. Урюпин, О.В. Бычков// Вестн. оторинолар.-2000.-№ 1.-С. 34-35.
31. Фиброзирующие формы хронических средних отитов по материалам отделения микрохирургии уха областного сурдологического центра / К.З. Борисова, О.В. Розонова, М.Н. Терещенков и др. Мат.XVI съезда оториноларингологов РФ. Оториноларингология на рубеже тысячелетия.-СПб., 2001г.-С. 46-49.
32. Ханамиров А.Р. О классификации тимпаносклероза/ А. Р. Ханамиров // Журн. ушн., нос. и горл. бол.-1964.-№5.-С. 54;
33. Хэм А. Гистология в 5 т./ А. Хэм, Д. Кормак//пер. с англ. под ред. Ю.И. Афанасьева, Ю.С. Ченцова.-М.: Мир, 1983.-Т.5.-294 с.
34. Яшан И. А. Некоторые клинико-аудиологические особенности тимпаносклероза/ И. А. Яшан, Н. М. Ришко// Вестн. оторинолар.-1979.-№ 3.-С. 16-18.
35. Al-Ghamdi S.A. Tympanoplasty: Factors influencing surgical outcome / S.A. Al-Ghamdi //Annals of Saudi Medicine.-1994.Vol.14, N6.-P. 483-485.
36. An analysis of the single-stage tympanoplasty with over-underlay grafting in tympanosclerosis/ Y.A. Bayazit, E. Ozer, C. Kara et al.//Otol Neurotol.-2004.-Vol.25, N3-P. 211-214.
37. An immunohistochemical study of inducible nitric oxide synthase in the rat middle ear, with reference to tympanosclerosis/ M. Forseni, G. K. Hansson, D. Bagger-Sjoback et al.//Acta Otolaryngol. –1999.– Vol. 119, N 5-P. 577-582.
38. Asiri S. Tympanosclerosis: review of literature and incidence among patients with middle-ear infection / S. Asiri, A. Hasham, F. al Anazy //J. Laryngol. Otol.-1999.-Vol.113, N12.-P. 1076-1080.
39. Battaglia A. Reconstruction of the entire ossicular conduction mechanism // A. Battaglia, B.M. McGrew, C.G. Jackson // Laryngoscope.-2003.-Vol.113, N4.-P. 654-658.
40. Berenholz L. Total ossiculoplasty with footplate removal/ Berenholz L., Lippy W.H.// Otolaryngology – Head and Neck Surgery.-2004.-Vol.130, N1.-P. 120-124.
41. Comparison of free radicals and antioxidant enzymes in chronic otitis media with and without tympanosclerosis/ T. Karlidag, N. Ilhan, I. Kaygusuz et al.// Laryngoscope. – 2004. – Vol. 114, N 1. – P. 85-89.
42. Detection and localization of interleukin-6 in the rat middle ear during experimental acute otitis media, using mRNA in situ hybridization and immunohistochemistry/ M. Forseni, A. Melhus, A.F. Ryan et al.// International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology.-2001.-Vol.57,N2.-P. 115-121.
43. Expression of osteopontin by exudate macrophages in inflammatory tissues of the middle ear: a possible association with development of tympanosclerosis/ C. Makiishi-Shimobayashi, T. Tsujimura, A. Sugihara et al. // Hearing Research. – 2001.- Vol. 153, N 1-2-P. 100-107.
44. Forseni M. A study of inflammatory mediators in the human tympanosclerotic middle ear/ M. Forseni, D. Bagger-Sjoback, M. Hultcrantz// Arch. of Otolaryngol. Head & Neck Surg. – 2001.- Vol. 127, N5. – P.559-564.
45. Forseni M. Possible inflammatory mediators in tympanosclerosis development / M. Forseni, M. Hultcrantz// International journal of pediatric otorhinolaryngology. – 2002.- Vol. 63, N2. – P.149-154.
46. Friedmann I. Initiation and stages of mineralization in tympanoscleros/ I. Friedmann, F. R. Galey// J. Laryngol. Otol.-1980.-Vol.94, N11-P.1215-1229.
47. Friedmann I. Tympanosclerosis. An electron microscopic study of matrix vesicles / I. Friedmann, G.M. Hodges, M. Graham //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. Suppl.-1980.-Vol.89, N3, Pt.2.-P. 241-245.
48. Gibb A.G. President’s address. Tympanosclerosis / A.G. Gibb // Proc. Royal society of medicine.-1976.-Vol.69, N2, pt.1.-P. 155-162.
49. Gibb A.G. Current considerations in the etiology and diagnosis of tympanosclerosis / A.G. Gibb, Y.T. Pang // Eur. Arch. Otorhinolaryngol.-1994-Vol.251, N8.-P. 439-451.
50. Gibb A.G. Surgical treatment of tympanosclerosis / A.G. Gibb, Y. T. Pang // Eur. Arch. Otorhinolaryngol.-1995-Vol.252, N1.-P. 1-10.
51. Giddings N.A. Tympanosclerosis of the stapes: hearing results for various surgical treatments / N.A. Giddings, J. W. House // Otolaryngol. Head Neck Surg.-1992.-Vol.107, N5.-P. 644-650.
52. Harris I.Tympanosclerosis. A Revived Clinico-Pathologic Entity /I. Harris // Laryngoscope.-Vol. 71.-1961.-P.1488-1533.
53. Human leucocyte antigens in tympanoscle / G. Dursun, A. Acar, M. Turgay et al. // Clinical otolaryngology and allied sciences.-1997.-Vol.22, N.1.-P. 62-64.
54. Indranil P. Clinicopathological and audiological study of tympanosclerosis/ P. Indranil, A. Sengupta// Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery – 2005. – Vol. 57, N 3. – P. 235-239.
55. Influence of hypercalcemia in the formation of tympanosclerosis in rats/ L.M. de Carvalho, B.R. Ferreira, C.N.S. da Silva et al.// Otology Neurotology. – 2006. – Vol. 27, N 1-P.27-32.
56. Is carotid stenosis correlated with tympanosclerosis/ M. Ferri, G.L. Faggioli, G.G. Ferri et al.// Int Angiol.-2004.-Vol.23, N2-P. 144-146.
57. Koç A. Genetic predisposition for tympanosclerotic degeneration / A. Koç, C. Uneri // European Archives of Oto-rhino-laryngology.-2002.-Vol.259, N4.-P. 180-183.
58. Localisation of osteopontin at calcification sites of cholesteatoma: possible role as a regulator of deposition of calcium phosphate in the middle ear / C. Makiishi-Shimobayashi, T. Tsujimura, T. Iwasaki et al.// Auris Nasus Larynx.-2004.-Vol.31.-P. 3-9.
59. Malleus head fixation: histopathology revisited // C. Martin, A.P. Timoshenko, J.M. Dumollard et al.// Acta Otolaryngol.-2006.-Vol.126, N4.-P. 353-357.
60. Maw A.R. Development of tympanosclerosis in children with otitis media with effusion and ventilation tubes / A.R. Maw // J Laryngol Otol.-1991.-Vol.105, N8.-P. 614-617.
61. Meyerhoff W.L. Pathology of chronic otitis media / W.L. Meyerhoff, C.S. Kim, M.M. Paparella // Ann Otol Rhinol Laryngol.-1978.-Vol.87, N6, Pt.1.-P. 749-760.
62. Middle Ear and Mastoid Microsurgery / Mario Sanna, Hiroshi Sunose, Fernando Mancini et al.- Thieme,2003.-437 p.
63. Moller P. Tympanosclerosis of the ear drum. A scanning electronmicroscopic study / P. Moller //Acta Otolaryngol.-1981.-Vol.91, N3-4.-P.215-221.
64. Morgan W.C.Jr. Tympanosclerosis / W.C.Jr. Morgan // Laryngoscope.-1977.-Vol.87, N11.-P.1821-1825.
65. Murphy T.P. Stapedectomy in the Pediatric Patient. Independent Papers/ T.P. Murphy, D.L. Wallis // Laryngoscope. – 1996. – Vol. 106, N 11. – P. 1415-1418.
66. Palacios E. Tympanosclerosis / E. Palacios, G. Valvassori // Ear, Nose & Throat Journal.-2000.-Vol.79, N1.-P. 17.
67. Pathogenesis of tympanosclerosis / M.H. Bhaya, P.A. Schachern, T. Morizono et al. //Otolaryngol Head Neck Surg.-1993.-Vol.109, N3, pt.1.-P. 413-420.
68. Possible relationship between tympanosclerosis and atherosclerosis / A. Pirodda, G.G. Ferri, C. Bruzzi et al. // Acta Otolaryngology.–2004.-Vol.124, N5.-P. 574-576.
69. Quantitation and prevalence of tympanosclerosis in a pediatric otolaryngology clinic / E.M. Friedman, R.C. Sprecher, S. Simon et al. // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology.-2001.-Vol.60.-P. 205-211.
70. Russel J.D. Tympanosclerosis in the Rat Tympanic Membrane: An Experimental Study/ J.D. Russel, J.J.Giles// Laryngoscope. – 2002. – Vol. 112, N 9. – P. 1663-1666.
71. Schiff M. Tympanosclerosis: clinical implications of the theory of pathogenesis/ M. Schiff // Ann Otol Rhinol Laryngol. – 1983. – Vol. 92, N6, pt.1.-P. 635-639.
72. Schiff M. Immunologic aspects of otologic disease: an overview /Schiff M., Yoo T.J. // Laryngoscope.-1985.-Vol.95, N3.-P. 259-269.
73. Sheehy J.S. Tympanosclerosis / Sheehy J.S., House W.F. // Archives of Otorhinolaryngology.-1962.-Vol.76.-P. 151-157.
74. Sorensen H. Histology of tympanosclerosis / H. Sorensen, O. True // Acta Otolaryngol.-1972.-Vol.73, N1.-P.18-26.
75. Sprem N. Experimental hematotympanum - aspects to the tympanosclerosis development / N. Sprem, S. Branica, K. Dawidowsky // Coll Antropol. – 2002. -Vol.26, N 1.-P. 267-272.
76. Stapedectomy in tympanosclerosis / M.A. Safak, H.Celik, U. Bayiz et al. // International Congress Series.-2003.-Vol.1240, N.-P. 115-119.
77. Teufert K.B. Tympanosclerosis: long-term hearing results after ossicular reconstruction / K.B. Teufert, A. De La Cruz // Otolaryngology - Head and Neck Surgery.-2002.-Vol.126, N3.-P.264-272.
78. The biochemical composition of tympanosclerotic deposits / D. Buyanover, A. Tietz, M. Luntz et al.// Archives of Oto-rhino-laryngology.-1987.- Vol.243, N6.-P. 366-369.
79. The Pathology of Tympanosclerosis/ M. Igarashi, S. Konishi, B. R. Alford et al.// Laryngoscope. – 1970. – Vol. 80, N2.-P.233-243.
80. Tos M. Tympanosclerosis of the drum in secretory otitis affer insertion of grommets. A prospective, comparative study / M. Tos, P. Bonding, G. Poulsen // J. Laryngol. Otol.-1983.-Vol.97, N6.-P.489-496.
81. Tympanosclerosis involving the ossicular chain: mobility of the stapes in association with hearing results / K. Tsuzuki, N. Yanagihara, Y. Hinohira et al. //Acta Otolaryngol.-2006.-Vol.126, N10.-P. 1046-1052.
82. Tympanosclerosis of the middle ear: late results of surgical treatment / M. Tos, T. Lau, H. Arndal et al. //J. Laryngol. Otol.-1990.-Vol.104, N9.-P.685-689.
83. Tympanosclerosis. A theory of pathogenesis / M. Schiff, J.F. Poliquin, A. Catanzaro et al.// Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl.-1980.-Vol.89, N4, Pt.2.-P. 1-16.
84. Vincent R. Stapedotomy for tympanosclerotic stapes fixation: is it safe and efficient? A review of 68 cases / R. Vincent, J. Oates, N.M. Sperling //Otology and Neurotology.-2002.-Vol.23, N6-P. 866-872.
85. Wielinga E.W. Tympanosclerosis in the tympanic membrane: influence on outcome of myringoplasty / E.W. Wielinga, A.M. Derks, C.W. Cremers //Am J Otol.-1995.-Vol.16, N6.-P. 811-814.
86. Zollner F. Tympanosclerosis / F. Zollner // J Laryngol Otol.-1956.-Vol.70.-P.77-85.
87. Zollner F. Tympanosclerosis / F. Zollner //Arch Otorhinolaryngol.-1963-Vol.78, N8.-P.538-543.

Руководитель клиники - Астащенко Светлана Витальевна.
Телефон клиники - (812) 316-25-01

Комиссия по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
Секретарь комиссии - кандидат медицинский наук Кузовков Владислав Евгеньевич, телефон - (812) 317-84-42