Медицинская газета № 55 – 29.07.2009
С.-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи не так давно включен в число 17 официально признанных мировых центров оториноларингологии. Среди достижений головного российского института ЛОР-патологии, способствовавших определению его в «обойму» лидеров, особенно впечатляюще выглядят успехи в области кохлеарной имплантации. По количеству осуществленных операций по вживлению искусственного уха питерская научно-лечебная база занимает третье место в Европе и первое в России. А за разработку щадящих хирургических доступов директору НИИ, председателю правления Российского оториноларингологического общества, профессору Юрию Янову рукоплескали коллеги за рубежом...
Настоящее и будущее кохлеарной имплантации были темой беседы корреспондента «Медицинской газеты» с профессором Юрием ЯНОВЫМ.
- Юрий Константинович, уместно начать разговор с «ликбеза». Что такое кохлеарный имплантат?
- Прежде всего - настоящее спасение для людей с нарушениями слуха и в первую очередь детей с большими потерями слуха, отличный шанс интегрироваться в среду слышащих. С тех пор, как более трех десятков лет назад были выполнены первые операции по кох-леарной имплантации, в мире насчитывается более 100 тыс. реабилитированных с помощью этого клинически проверенного, эффективного и безопасного лечебного метода. За счет электрической стимуляции сохранившихся волокон слухового нерва системное устройство, именуемое кохлеарным имплантатом, обеспечивает принципиально новые возможности слухового восприятия в сравнении с традиционным слуховым аппаратом.
Если касаться истории вопроса, то в Советском Союзе раньше, чем за рубежом, в первое послевоенное десятилетие начались работы по созданию аппарата, способного преобразовывать акустический сигнал в электрические импульсы, столь необходимые для возникновения слуховых ощущений. Профессор М.Богомильский в 1982 г. организовал первую в стране научно-исследовательскую лабораторию моделирования искусственного уха, где сконструировал первый отечественный кохлеарный имплантат. Но, как обычно у нас водится, промышленный выпуск наладить не удалось. Иностранные же фирмы свои разработки, конечно, поставили на поток. В 90-е годы небольшой рукав от него протянулся к нашей стране.
Вся система имплантации складывается из двух половинок, физически друг с другом не связанных: внешней, которую в любой момент можно надеть и снять, и внутренней, в установке которой и состоит задача собственно операции. Не вдаваясь в излишние подробности, скажу главное. Когда один приемник - в виде заушного слухового аппарата - ловит внешний сигнал, преобразует его в электрический и посылает второму приемнику, зашитому под кожей на височной кости, а тот, в свою очередь, проецирует электрические импульсы непосредственно на нерв, больные начинают слышать... непонятные звуки.
Я понимаю журналистов, которые время от времени приходят в институт - им очень бы хотелось сообщить публике, что наши пациенты сразу и отчетливо начинают слышать музыку или речь. Но правда в том, что это всего лишь «тарабарщина».
Если больной в зрелом возрасте приобрел глухоту, то довольно быстро, в течение 2-3 недель, привыкает к хаосу в ушах, и скоро звуковая мешанина трансформируется в его мозгу в упорядоченные сигналы и обретает смысл. Другое дело - рано оглохший ребенок, который в своей короткой жизни никогда ничего не слышал. Он априори не способен разобраться в своих слуховых ощущениях. Для того чтобы ребенку помочь, не обойтись без послеоперационной слухоречевой реабилитации. Затягивается реабилитационный процесс минимум на 2 года. Наряду с отбором пациентов на операцию адаптационный этап - это архиважнейшее звено медико-социальной программы избавления от тяжелого слухового дефекта.
- Если кохлеарная имплантация - не только хирургическая операция, а система мероприятий, то она требует согласованной работы врачей многих специальностей. Такая кооперация, очевидно, может быть создана в специализированных центрах. Сколько их в нашей стране?
- Кохлеарной имплантацией, кроме нашего института, занимаются Федеральный научно-клинический центр оториноларингологии и Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России. В современных средствах коррекции слуха у нас ежегодно нуждаются 7 человек на миллион населения. В пересчете на 150 млн российских жителей годовая потребность выливается в 1300 кохлеарных имплантатов. В Европе цифры несравненно больше. Мы же, признаюсь, их занижаем. Ну не по силам двум учреждениям в Москве и одному в Питере «проглотить» реальную цифирь! Для нашего НИИ 500 имплантаций - это уже верхняя планка, поднимать которую выше без реструктуризации института под кохлеарное направление недопустимо.
Я всегда говорю, что само по себе оперативное вмешательство - это только 10% решения всей проблемы. Мы в состоянии выполнять гораздо больше хирургических операций, чем производим сегодня. Однако если увеличить их количество, то пострадает качество реабилитации. Ведь главное, чтобы больной не был брошен. К чему мы и стремимся. Грубовата, но весьма показательна аналогия: допустим, купил я «форд», автомобиль хороший, в управлении безотказен. И всё равно 1-2 раза в году я должен приехать на станцию техобслуживания: все ли в порядке? Говорю о машине - куске железа. А это - кохлеарный имплантат, тонкий аппарат. Он нуждается в периодической подстройке.
В процессе послеоперационной реабилитации участвует целая команда специалистов: оториноларинголог, логопед, сурдопедагог, психолог, психиатр, инженер и т.д. Возглавляют команду реабилитации ведущие специалисты института: В.Пудов, И.Королёва, О.Зонто-ва. Только благодаря слаженным усилиям большого коллектива института, имеющего уже более чем 12-летний опыт работы, мы достигаем хороших результатов после кохлеарной имплантации практически у всех больных. Даже среди тех, кому было отказано в других центрах. О том, что все специалисты института трудятся замечательно и с полной отдачей, говорят многочисленные благодарности пациентов, которым вернули способность учиться и работать наравне со слышащими людьми.
Наши представители выезжают в регионы, туда, где министерства или департаменты здравоохранения всерьез помогают слабослышащим и глухим детям. Челябинск, Краснодар, некоторые другие города. Между тем в стране восемь десятков субъектов Федерации, и мы физически не в состоянии их все охватить. Поэтому в перспективе необходимо создавать научно-методические центры на местах, и эта задача не только Москвы или Петербурга. Пора понять, что научно-техническое сотрудничество - это улица с двусторонним движением, а Минздравсоцразвития России не дойная корова. Региональные органы здравоохранения в состоянии принять активное участие в организации таких центров.
- Это должны быть филиалы или самостоятельные центры?
- Я думаю, самостоятельные центры. Некоторые наши коллеги идут по пути организации филиалов, что, на мой взгляд, не совсем то, что нужно. Ведь филиал института обязан заниматься всем спектром проблем во всех курируемых областях - от ринологии до фониатрии. Нужен ли такой глобализм территориальному центру? Оправдан ли?
Вопрос организации центров на местах, которые бы взяли на откуп реабилитацию больных с кохлеар-ными имплантатами, в первую очередь ребятишек, - это вопрос политической воли, а потом уже денег. Мы не предлагаем ничего строить. В каждом федеральном округе отыщется хорошо оснащенная больница, и даже не одна, а несколько. Чем не готовая материальная база для специализированного центра? Наделите его правами, а научить, как работать, поможем мы. Признаюсь, мы уже созрели до того, чтобы показать всей России, как должна происходить в идеале послеоперационная реабилитация. Для восстановительного лечения глухих детей в институтских стенах скоро откроется игровая комната, а на территории института будет сооружен игровой комплекс.
- Еще несколько лет назад на кохлеарную имплантацию направлялись преимущественно взрослые и дети, потерявшие слух после овладения речью, ныне же львиная доля ваших пациентов - дети с врожденной глухотой и глубокой степенью тугоухости. Кому делегировано право распоряжаться выделяемыми Минздравсоцразвития России федеральными квотами, принимать решение: этому ребенку имплантировать микроэлектронный аппарат стоимостью около 30 тыс. евро, а этот может и обойтись. Другими словами, а судьи кто?
- Судьи - 17 специалистов, входящих в состав независимой отборочной комиссии: оториноларинголог, хирург, психолог, психиатр, рентгенолог, невролог, аудиолог... Вам, возможно, интересно узнать, входит ли в комиссию директор института? Сразу заявляю: нет, не вхожу и мне этот административный орган не подотчетен. А создан он для того, чтобы с умом тратить государственные деньги. Сегодня мы напрочь ушли от коррупционноемкой ситуации времен 90-х, когда порой всецело от одного персоналия зависело, стоять пациенту в очереди 3 года на вживление во внутреннее ухо слухового корректора или же вне очереди прошмыгнуть в операционную. Согласитесь, 17 сотрудникам прийти к сговору не реально.
Первая кохлеарная имплантация в С.-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи была выполнена за 3 года до моего прихода на директорство, в 1997 г. В отсутствие налаженной системы федеральных квот министерство подкидывало в институт небольшое количество имплантатов. Примерно половина глухих пациентов поступала по линии Газпрома и других финансово не бедных структур, которые в состоянии оплатить дорогостоящее лечение.
- Короче говоря, у кого были деньги, тот и заказывал музыку?
- Если бы музыку... Нам встречаются глухие дети с сопутствующей патологией, которая не позволяет сказать, что в социальном плане они будут благополучны. Взять олигофрена - всё слышит, да не понимает. Ему не нужен кохлеарный имплантат! Но прежде чем этот вердикт произнесет вслух председатель отборочной комиссии, трехгодовалого малыша досконально обследует психиатр. В этом нежном возрасте диагностировать умственный изъян совсем не так просто. На заседания комиссия собирается по каждому из пациентов: будет ли толк, если такого-то прооперировать?
Больше всего жалоб от родителей мы имеем как раз на этапе отбора. Кому-то отказали, кого-то недообследовали. Но отката назад, в 90-годы, когда присутствия отборочной комиссии в институте не наблюдалось и оттого происходили организационные неудачи и даже ошибки, не произойдет. Впрочем, и ситуация сегодня в корне другая: только федеральных квот в минувшем году институт получил 250. В отличие от 90-х годов мы стараемся больше вкладывать в детство. Потому что полностью реабилитируется глухой ребенок как раз в детском возрасте.
- Следовательно, для кохлеарной имплантации существует возрастной ограничитель?
- Вовсе нет. Чем позже человек оглох, тем лучше. В институте наработаны удивительные результаты лечения тех, кому за 30, тех, кому за 40... Вот один из примеров, немного со скандальным оттенком. Женщина бальзаковского возраста, по профессии музыкант, заболела туберкулезом. Лечение в одной из специализированных клиник стрептомицином привело к тотальной глухоте. Больная прошла все инстанции, добилась для себя квоты на кохлеарную имплантацию и в нашем НИИ была прооперирована. Затем последовал период послеоперационной реабилитации, после чего она полностью восстановилась и вернулась к музыкальной деятельности. Вопрос мотивации оказался решающим и в случае десятилетней давности с 14-летним мальчиком, который спустя непродолжительное время после прохождения лечения у нас выключил кохлеарный имплантат: «Мне не нужен ваш аппарат, я и так прекрасно общаюсь!» Но это уже другой пример, со знаком минус. Подростка не отпустил микросоциум глухих. Да, из больничной палаты он возвратился другим, но куда? В круг родственников и друзей, где все по-прежнему общались между собой с помощью жестомимической речи.
В то же время я могу вам назвать десятки и даже сотни совершенно иных примеров. После 3-4 лет адаптации к миру звуков, совершенно недостижимому до операции, наши бывшие пациенты идут учиться в обычную школу, а не с какими-то уклонами. Записываются в музыкальные кружки, участвуют в самодеятельных театральных постановках, поступают в университеты...
- Юрий Константинович, как вы считаете, будет ли решена или, по крайней мере, в основном решена проблема врожденной глухоты у российских детей путем зарекомендовавшей себя кохлеарной имплантации в ближайшее обозримое время?
- Мы, ученые и врачи, обещаем дожить до этого дня. Ведь метод кохлеоимплантации нашел поддержку в России и на государственном уровне. В Федеральную целевую программу «Дети-инвалиды» включена статья по обеспечению нуждающихся дорогостоящими средствами коррекции слуха, причем эта статья исправно финансируется. Осталось лишь довести до ума вопросы организации помощи на местах. В нашем разговоре мы почти не коснулись положения дел за рубежом: а как обстоят дела там? Между тем часы периодически сверять надо... Недавно мой заместитель по науке профессор Сергей Валентинович Рязанцев вернулся из Европы и сообщил, что там создана организация, собравшая под свое крыло жителей Евросоюза с кохлеарными имплантатами. Сейчас мы начали переговоры о вступлении в эту организацию. Зачем надо объединяться? Чтобы легче было решать то и дело возникающие проблемы, сопровождающие по жизни наших бывших больных. Подрался имплантированный подросток на улице - сломалась гарнитура. А где ее заменить?..
- Терниста дорога глухих людей в мир звуков, кто бы спорил.
- Но, согласитесь, до изобретения кохлеарного имплантата вообще ведь не было никакой!..
Беседу вел Владимир КЛЫШНИКОВ, соб. корр. «МГ». С.-Петербург.
Комиссия по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
Секретарь комиссии - кандидат медицинский наук Кузовков Владислав Евгеньевич, телефон - (812) 317-84-42