Ю.К. Янов, И.А. Аникин, С.В. Астащенко, С.М. Мегрелишвили НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий, Санкт-Петербург (Директор – Засл. врач РФ, проф. Ю.К. Янов)
Число больных с нарушением слуха в РФ превышает 13 000 000 человек. За последние десятилетия наметился значительный прорыв в разработке принципиально новых методов коррекции нарушенных структурных и функциональных нарушений органа слуха, разработке новых высокотехнологичных методов реабилитации больных с различными формами тугоухости [8, 10, 16].
Несмотря на успехи хирургического лечения пациентов с патологией среднего уха, остается относительно высокий процент (10,8% - 28,6%) неудовлетворительных функциональных результатов операций. По данным различных авторов от 20 до 50% пациентов после тимпанопластики не удовлетворены уровнем слуха на оперированном ухе [1, 4, 14]. Также не уменьшается число пациентов после перенесенных радикальных операций, страдающих смешанной формой тугоухости, которая не всегда может корректироваться слуховыми аппаратами из - за риска развития гноетечения. Пациенты, страдающие хронической сенсоневральной тугоухостью, пользующиеся слуховыми аппаратами сталкиваются с проблемами окклюзии НСП, у некоторых пациентов возникают аллергические проявления на материал, из которого изготавливают вкладыш (лак или пластмассу), развиваются наружные отиты [7]. Помимо этого, пациенты страдают от феномена обратной связи, искажения звука и недостаточного усиления сигнала.
Имплантируемый слуховой аппарат Vibrant Sоundbridge – был изобретен Geoffrey Ball в 1992 году, инженером, который сам страдал хронической сенсоневральной тугоухостью III степени и был не доволен ношением обычных слуховых аппаратов, он же и стал первым пациентом, которому в 1996 году в Цюрихе была проведена установка имплантируемого слухового аппарата.
Функция системы Vibrant Sоundbridge заключается в трансформации звуков непосредственно в колебания цепи слуховых косточек среднего уха или в колебания жидкости улитки (перилимфы). Система состоит из двух частей: внутренней – имплантируемой, импланта (Vibration Ossicular Prosthesis, VORP) и наружной – аудиопроцессора (Audio Processor, AP).
Имплантируемая внутренняя часть состоит из постоянного магнита, катушки, принимающей электромагнитные сигналы, соединительного кабеля и устройства, приводящего в движение слуховые косточки или жидкость улитки – Floating Mass Transducer (FMT).
Аудиопроцессор содержит микрофон, элемент питания и электронику. Он располагается снаружи, скрыт волосами и удерживается с помощью магнита (рис. 4, 5).
Первыми показаниями для установки имплантируемого слухового аппарата считалась хроническая сенсоневральная тугоухость I-III степени при нормальном состоянии среднего уха, при этом катушка импланта фиксировалась на длинной ножке наковальни [10, 15, 16, 17]. В настоящее время показания к его применению значительно расширились (состояния после оперативного вмешательства на среднем ухе, аномалии развития среднего уха, тимпаносклероз, отосклероз) [11, 13, 18]. В связи с этим, существует несколько методик установки катушки имплантируемого слухового аппарата:
- крепление катушки импланта (FMT) на длинную ножку наковальни
- установка катушки импланта (FMT) в окно улитки
- крепление катушки импланта (FMT) на оссикулярный протез.
Показаниями к применению метода установки катушки имплантируемого слухового аппарата на длинный отросток наковальни является наличие у больных:
- Сенсоневральной тугоухость I-IIIстепени
- Потеря слуха на 500 Hz не более 55 dB, на высоких частотах не более 75 дБ
- Нормальная тимпанометрия (давление в барабанной полости, работа слуховой трубы)
- Не измененная анатомия среднего уха
- Разборчивость речи >50% на 65 dB.
- Стабильность слуховой функции в течение 24 месяцев
- Опыт использования слуховых аппаратов воздушной проводимости и неудовлетворенность при их длительном ношении
Расширенные показания к применению имплантируемого слухового аппарата (установка катушки импланта в круглое окно или фиксация ее на оссикулярный протез):
- Наличие у пациентов сенсоневральной, кондуктивной или смешанной тугоухости, после проведения оперативного лечения на среднем ухе или аномалиях развития среднего уха при порогах костного звукопроведения на 500 Гц не более 55 дБ и на высоких частотах не более 75 дБ
- Разборчивость речи >50% на 65 dB.
- Стабильность слуховой функции в течение 24 месяцев
- Отсутствие обострения воспалительного процесса в среднем ухе в течение 24 месяцев.
- Опыт использования слуховых аппаратов воздушной проводимости и неудовлетворенность при их длительном ношении.
Противопоказания к применению метода аналогичны подобным для проведения всех реконструктивных операций на ухе:
- Выраженный сенсоневральный компонент тугоухости с повышением порогов слуха при костном звукопроведении более 55 дБ на 500 Hz, на высоких частотах более 75 дБ
- Низкий процент разборчивости речи (разборчивость речи < 50% при интенсивности звука 65 дБ
- Спонтанные вестибулярные расстройства (эндолимфатический гидропс, посттравматическая лабиринтопатия, экстралабиринтное нарушение слуха, вертебробазилярные нарушения кровообращения).
- Рецидив холестеатомы или гнойно-кариозного процесса в барабанной полости;
- Тяжелые соматические заболевания (сахарный диабет, болезни крови, гипертоническая болезнь, тяжелые формы остеохондроза позвоночника, тяжелые аллергические и аутоиммунные заболевания).
Целью нашего исследования является повышение эффективности реабилитации пациентов с умеренной и выраженной тугоухостью (сенсоневральной, кондуктивной и смешанной) которые не хотят или не могут пользоваться слуховыми аппаратами воздушной проводимости.
Материалы и методы
По данным литературы на сегодняшний день число имплантированных пациентов в мире составляет около 3000.
В клинике отдела патофизиологии и реконструктивной хирургии уха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи с апреля 2008 года по январь 2009 года были прооперированы 6 пациентов, в возрасте от 13 до 67 лет, которым впервые в России были установлены имплантируемые слуховые аппараты Vibrant Sоundbridge. Четыре пациента страдали двусторонней хронической сенсоневральной тугоухостью, длительно пользовались слуховыми аппаратами и были неудовлетворенны результатами их ношения. Одна пациентка страдала врожденной аномалией развития наружного и среднего уха, перенесла 2-е пластических операции по устранению атрезии наружного слухового прохода и тимпанопластики на правом ухе с кратковременным положительным результатом по слуху (через 3-6 месяцев после операции отмечалось значительное ухудшение слуха на оперированном ухе). Одна пациентка страдала хроническим гнойным средним отитом, в прошлом неоднократно перенесла радикальные операции на оба уха, на аудиограмме до операции отмечалась смешанная тугоухость AD II, AS IV степени.
Подготовка к операции заключалась в проведении беседы с пациентами, в которой подробно разъяснялся принцип работы имплантируемого слухового аппарата, ход предстоящей операции и правила поведения в послеоперационном периоде. Пациентам показывали модель импланта среднего уха и объясняли, где будет крепиться наружная часть (аудиопроцессор), правила обслуживания аудиопроцессора после подключения. Для получения положительного результата необходима адекватная мотивация пациента и реалистичные ожидания его от пользования имплантируемым слуховым аппаратом.
Оперативное вмешательство проводилось под ЭТН. Использовался заушный S-образный доступ (рис. 6). Формировались кожный и мышечно-надкостничный лоскуты.
Борами выполнялась антромастоидотомия (рис. 7). Через заднюю тимпанотомию вскрывалась барабанная полость (должно быть хорошо обозримо наковально - стременное сочленение, длинный отросток наковальни и окно улитки), размеры отверстия тимпаностомы должны быть не менее 3-4 мм, для нормального прохождения катушки импланта (рис. 8).
Затем борами подготавливали ложе, устанавливали и фиксировали в ложе имплант (рис. 9, 10). Соединительный кабель проводился через заднюю тимпаностому в барабанную полость.
При классической методике (у пациентов с сенсоневральной тугоухостью) катушка импланта фиксировалась на длинной ножке наковальни (рис. 11, 12).
У пациентов с аномалией развития уха и после радикальной операции катушка импланта была установлена в круглое окно (рис. 13, 15, 16). Для этого крепление катушки подворачивали (рис. 14). Далее укладывали фасцию височной мышцы в нишу окна улитки (рис. 15), затем на фасцию устанавливали катушку импланта и подворачивали края фасции. Фиксация конструкции обеспечивалась полоской аутохряща из ушной раковины пациентки (рис. 16).
-
Рис.7. Антромастоидотомия (левое ухо) -
Рис. 8. Антромастоидотомия, задняя тимпанотомия (левое ухо) -
Рис.9. Подготовка ложа для импланта -
Рис.10. Фиксация импланта в ложе -
Рис.11. Фиксация катушки импланта на длинной ножке наковальни (AD) -
Рис.12. Фиксация катушки импланта на длинной ножке наковальни (AS) -
Рис.13. Ниша окна улитки -
Рис.14. Подготовка катушки импланта -
Рис.15. Укладка фасциального лоскута в окно улитки -
Рис.16. Фиксация катушки аутохрящевой полоской
Если пациенту ранее была выполнена тимпанопластика с оссикулопластикой частичным или полным титановым оссикулярным протезом катушка импланта может крепиться на ножке протеза (рис. 17, 18).
После закрепления катушки проводился тест на работоспособность импланта. Через воронку осматривали наружный слуховой проход и барабанную перепонку. Тампонада НСП не проводилась. Заушная рана ушивалась послойно. Накладывалась асептическая повязка.
После окончания операции пациент транспортировался на каталке в палату. Швы мы снимали на 10-е сутки. Начиная с 14 – 20 суток, в течение 2 – 3 недель проводили щадящее продувание слуховой трубы по Политцеру, пневматический массаж и самомассаж барабанной перепонки. Аудиометрия проводилась через 7 дней и 3 недели после оперативного лечения. На аудиограмме не должно быть ухудшения слуха по сравнению с дооперационным уровнем. Тимпанометрия проводилась через 7 дней, 3 недели и перед подключением.
В послеоперационном периоде ни у одного пациента нами не было отмечено отрицательной динамики по слуху в сравнении с дооперационным уровнем. В первые 7 -14 дней у пациентов регистрировалась тимпанограмма тип С, в последующем тип А. Подключение аудиопроцессора мы выполняли через 3 недели после операции и проводили проверку слуха в свободном звуковом поле (речевую аудиометрию). Вторая настройка проводилась через 10 дней после первого подключения. Третья окончательная регулировка аудиопроцессора была проведена нами через 3 недели после второй настройки. Всем пациентам после каждой настройки проводилась речевая аудиометрия в свободном звуковом поле. Результаты речевой аудиометрии в свободном звуковом поле представлены на рисунке 19.
На рисунке синим (I) обозначена разборчивость речи до операции в слуховых аппаратах, зеленым (II) - разборчивость речи при первом подключении, красным (III) - разборчивость речи после третьей настройки. Разборчивость речи у пациентов уже в первые 3 суток после подключения составляла 70% и более, а через 2 недели разборчивость речи достигала 80-90%.
Контрольное обследование таких пациентов целесообразно проводить 1 раз в 3 месяца в первые полгода после операции, затем один раз в 6 месяцев. Оно должно включать традиционную отоскопию и отомикроскопию с использованием стационарного микроскопа, исследование слуха шепотной и разговорной речью, выполнение тональной пороговой аудиометрии, речевой аудиометрии в свободном звуковом поле и тимпанометрии.
Таким образом, применение имплантируемого слухового аппарата «Vibrant Sоundbridge» позволяет существенно повысить эффективность реабилитации пациентов с умеренной и выраженной тугоухостью (сенсоневральной, кондуктивной и смешанной) которые не хотят или не могут пользоваться слуховыми аппаратами воздушной проводимости, а также пациентов после хирургического лечения на среднем ухе имеющих недостаточный социальный слух по сравнению с традиционными заушными и внутриушными слуховыми аппаратами.
Литература:
- Аникин И.А. Причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения хронического гнойного среднего отита/ И.А. Аникин, С.В. Астащенко, Т.А. Бокучава // Рос. оторинолар. - 2007. - № 5. - С. 3-8.
Телефон клиники - (812) 292-75-01
Комиссия по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
Секретарь комиссии - кандидат медицинский наук Астащенко Светлана Витальевна телефон - (812) 292-74-42