Профилактика повторной фиксации стремени после его мобилизации у больных тимпаносклерозом

УДК: 616. 284 – 002. 2
И.И.Чернушевич, И.А.Аникин ГУ Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий (Директор – Засл. врач РФ, проф. Ю.К.Янов).

Тимпаносклероз (ТС) – форма негнойного поражения среднего уха, которая характеризуется образованием в слизистой оболочке специфических плотных белесоватых, резко отграниченных от окружающих тканей очагов - тимпаносклеротических бляшек [4, 10, 12, 21].

Клиническая картина ТС характеризуется выраженной кондуктивной или смешанной тугоухостью, обусловленной, в большей степени, фиксацией слуховых косточек тимпаносклеротическими очагами [8, 11, 14, 19].

В случае фиксации стремени одной из основных задач хирурга при выполнении тимпанопластики является мобилизация стремени, что, как правило, осуществляется за счет максимально полного удаления характерных тимпаносклеротических конгломератов в области окна преддверия [2, 3, 15, 16, 18, 20]. Однако удаление очагов ТС всегда сопровождается образованием значительной раневой поверхности, что является важным фактором, способствующим формированию рубцов и рефиксации стремени [1, 13, 17].

Рефиксация стремени считается одной из наиболее значимых и трудно устранимых причин неудовлетворительных результатов тимпанопластики при ТС [6, 7].

Цель настоящей работы заключалась в повышении эффективности хирургической реабилитации больных ТС за счет разработки и внедрения новых способов, снижающих вероятность послеоперационной иммобилизации стремени. 

Пациенты и методы исследования 

Работа проводилась на базе отдела патофизиологии уха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи в 2002 - 2008 гг.

За этот период были прооперированы 163 пациента с различными формами хронического среднего отита. Исходное состояние слуха у больных характеризовалось повышением порогов звукопроведения свыше 40 дБ при наличии костно-воздушного интервала (КВИ), что позволяло установить II – III степень тугоухости и прогнозировать повреждение оссикулярной цепи практически у всех пациентов на дооперационном этапе. Для оценки степени тугоухости мы пользовались критериями международной классификации, предложенной ВОЗ в 1997г.

Операции выполнялись заушным доступом в условиях интубационного наркоза или под местной инфильтрационной анестезией. У всех больных в процессе вмешательства было обнаружена иммобилизация стремени тимпаносклеротическими очагами. Распределение пациентов в зависимости от варианта ТС отражено на диаграмме (диаг.1).

При выполнении операций мы придерживались принципа одноэтапного хирургического лечения, который предусматривал санацию среднего уха с удалением очагов ТС, реконструкцию звукопроводящей цепи и восстановление барабанной перепонки в процессе одного вмешательства.

Для мобилизации стремени при первой операции использовалась традиционная тактика удаления тимпаносклеротических очагов микрохирургическими иглами и крючками вплоть до круговой связки стремени и между ножек стремени. При необходимости пересекалось сухожилие стременной мышцы. При иммобилизации косточек в аттике в случаях распространенного ТС всегда удалялась наковальня и резецировалась головка молоточка. Оссикулопластика выполнялась за счет установки частичного или полного оссикулярного протеза. Преимущественно использовались имплантаты (титановые или полимерные). Протезы, изготовленные из слуховых аутокосточек или кортикального слоя височной аутокости, использовались значительно реже. Мирингопластика выполнялась путем укладки аутотрансплантата фасции височной мышцы на деэпидермизированные остатки барабанной перепонки (техника «onlay») или на костное барабанное кольцо (техника «underlay»).

Для профилактики рефиксации стремени мы использовали два, разработанных в нашей клинике, способа.

Первый способ заключался в укладке двух ультратонких аллохрящевых пластин прямоугольной формы длиной 2,0 – 2,5 мм и высотой 1 – 1,5 мм по обе стороны от суперструктур стремени после удаления очагов ТС вокруг его основания  для отграничения стремени от мыса и канала лицевого нерва [9].

Второй способ состоял во введении в барабанную полость 4% геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (Na-КМЦ) объеме 0,2-0,5 мл в зависимости от объема барабанной полости на заключительном этапе тимпанопластики перед укладкой фасциального трансплантата [5].

При статистической обработке использовались методы расчета 95% доверительного интервала, парный двухвыборочный t-тест для средних и двухвыборочный t-тест с разными дисперсиями.

Результаты и обсуждение 

Манипуляции хирурга, направленные на мобилизацию стремени, зачастую трудоемки и сопряжены с известными рисками, но, в то же время даже после удаления практически всех тимпаносклеротических очагов, фиксирующих основание стремени, далеко не всегда в итоге удавалось добиться его хорошей подвижности. Было установлено, что причиной этого явилось тимпаносклеротическое поражение сухожилия стременной мышцы. Мобилизовать стремя в подобных случаях удавалось лишь путем пересечения сухожилия стременной мышцы вблизи головки стремени с последующим удалением сухожилия вместе с пирамидальным отростком. Вовлечение в патологический процесс сухожилия стременной мышцы было отмечено у 52 пациентов, то есть примерно в трети всех выполненных операций.

Для  оценки эффективности разработанных способов профилактики рефиксации стремени мы провели сравнительный анализ результатов, для чего все прооперированные пациенты были ретроспективно разделены на 3 группы.  В первую группу были включены 72 пациента, у которых никаких специальных мер по предотвращению повторной фиксации стремени не предпринималось. Ко второй группе были отнесены 34 пациента, у которых применялся способ отграничения стремени аллохрящевыми пластинами. У оставшихся 57 пациентов использовался гель Na-КМЦ, поэтому эти пациенты составили третью группу.

Оперированные пациенты находились под наблюдением до 2-х и более лет после вмешательства.

Морфологические и функциональные результаты проведенного лечения оценивались в ближайшие (1 - 3 месяца) и отдаленные (6 месяцев – 2 года) сроки после операции.

Оценка результатов вмешательства производилась по принципу: удовлетворительно или неудовлетворительно. Морфологический результат расценивался как удовлетворительный при формировании воздушной барабанной полости с подвижной барабанной перепонкой (неотимпанальной мембраной) на уровне барабанного кольца, то есть без латерализации. Для оценки функциональных результатов рассчитывалось среднее арифметическое значений порогов воздушного и костного звукопроведения тональной пороговой аудиограммы для  частот 0.5, 1, 2 и 4 кГц, и значение КВИ. Результат вмешательства расценивался как удовлетворительный, если усредненное значение послеоперационного КВИ не превышало 20 дБ при условии, что послеоперационные пороги костного звукопроведения оставались прежними или повышались не более, чем на 10 дБ.

В случае неудовлетворительного результата операции - морфологического или функционального – выполнялось повторное вмешательство, в процессе которого устранялись причины неудачи. Чаще всего выполнялась ремобилизация слуховых косточек или коррекция положения протеза, реже производилась замена протеза на более подходящий по виду или длине. При необходимости повторно выполнялась мирингопластика. Как правило, повторные вмешательства выполнялись в сроки 6 мес. – 1 год после предыдущего.

Для расчета ближайших результатов операций при расчете средних значений порогов звукопроведения и КВИ в каждой группе использовались данные всех входящих в нее пациентов, независимо от того, какой результат был достигнут. Однако для расчета отдаленных результатов использовались данные только единожды оперированных пациентов. Исключение из каждой группы пациентов с неудовлетворительными результатами, которые в дальнейшем подвергались повторным вмешательствам, было предпринято для адекватности проводимого сравнения эффективности 2-х новых способов профилактики  рефиксации стремени в отдаленные сроки.  Полученные данные представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1 - Результаты эффективности тимпанопластики у больных ТС в зависимости от использованных способов профилактики рефиксации стремени

Группы	Ближайшие результаты		Отдаленные результаты
	Удовл.	Неудовл.	Удовл.	Неудовл.
1 (n = 72)	48 (67%)	24 (33%)	42 (58%)	30 (42%)
2 (n = 34)	25 (74%)	9 (26%)	23 (68%)	11 (32%)
3 (n = 57)	43 (77%)	14 (23%)	40 (70%)	17 (30%)

Таблица 2 - Данные слуховой функции у больных ТС, перенесших тимпанопластику

Показатели  слуховой функции	Группы	До операции (дБ)	Ближайшие результаты (дБ)	Отдаленные  результаты (дБ)
Пороги костного  звукопроведения	1	12,1 ± 1,83	12,5 ± 2,11	12,2 ± 2,04
	2	11,6 ± 3,03	12,1 ± 2,87	12,4 ± 3,11
	3	14,1 ± 1,98	13,6 ± 1,65	14,0 ± 2,13
Пороги воздушного  звукопроведения	1	52,9 ± 1,89	34,6 ± 4,66	31,4 ± 3,12
	2	54,4 ± 3,09	28,4 ± 3,73	27,7 ± 3,52
	3	53,8 ± 2,39	29,6 ± 3,15	27,1 ± 2,94
КВИ	1	40,0 ± 3,14	22,2 ± 4,16	18,8 ± 2,52
	2	43,2 ± 4,58	16,6 ± 3,69	15,3 ± 2,14
	3	38,6 ± 2,81	16,1 ± 3,19	13,9 ± 2,11

Статистическая обработка полученных данных с использованием парного двухвыборочного t-теста для средних показала, что в каждой из 3-х групп ближайшие и отдаленные результаты при оценке порогов воздушного звукопроведения и КВИ достоверно отличаются от аналогичных дооперационных (таб.2). Это доказывает, что вне зависимости от того, использовался ли какой-либо метод профилактики стремени или нет, операция мобилизации стремени за счет удаления очагов ТС в области окна преддверия эффективна.

При попарном сравнении средних величин послеоперационных аудиометрических параметров методом двухвыборочного t-теста с разными дисперсиями было установлено следующее. Послеоперационные значения порогов воздушного звукопроведения, равно как и значения КВИ, во 2-й и 3-й группах достоверно меньше, чем в 1-й группе. Это объективно доказывает более высокую эффективность обоих разработанных способов профилактики рефиксации стремени по сравнению с традиционным подходом к мобилизации стремени при ТС.

Послеоперационные значения порогов воздушного звукопроведения, равно как и значения КВИ, во 2-й и 3-й группах достоверно не различаются (таб.2). Это свидетельствует о примерно равной эффективности обоих способов профилактики рефиксации стремени.

Выводы: 

1. Для мобилизации стремени при выполнении тимпанопластики у больных ТС необходимо тщательно удалять все тимпаносклеротические очаги, фиксирующие стремя. При сохранении тугоподвижности стремени рекомендуем пересекать сухожилие стременной мышцы вблизи головки стремени и удалять сухожилие вместе с пирамидальным отростком.
2. Для  профилактики рефиксации стремени после его мобилизации у больных ТС рекомендуем:
   • отграничвать стремя от мыса и канала лицевого нерва двумя аллохрящевыми пластинами;
   • вводить в барабанную полость 4% гель Na-КМЦ на заключительном этапе тимпанопластики;

Литература

1. Авраменко Л.В. Лечение адгезивных отитов и тимпаносклероза некоторыми ферментами и хирургическими методами: Автореф.дис. ... канд.мед.наук / Л.В. Авраменко.-Киев, 1967.-16 с.
2. Атлас оперативной оториноларингологии. / под ред. В.С. Погосова.-М.: Медицина,1983.-416 с.
3. Вульштейн Х. Слухоулучшающие операции / Х. Вульштейн // пер. с нем. под ред. Н.А. Преображенского.-М.: Медицина, 1972.-421 с.
4. Гардыга В. В. Некоторые особенности течения, диагностики и лечения больных тимпаносклерозом / В.В. Гардыга// Журн. ушн., нос. и горл. бол.-1991.- №5.-С. 58-61.
5. Заявка 2007147864/14 Российская Федерация, МПК8 A 61 F 11/00, Способ лечения адгезивного среднего отита / Аникин И. А. и др., заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (СПб НИИ ЛОР Росздрава), заявл. 17. 12. 07.
6. Использование аутотрансплантатов и имплантов при оссикулопластике / В.П. Ситников,  И.А. Аникин,  И.И. Чернушевич и др. // Вестн. оторинолар.-2006.-№2.-С.38-41.
7. Кофанов Р.В. Тимпаносклероз, клиника и хирургическое лечение: Автореф. дис. … докт. мед. наук / Р.В. Кофанов.-Л., 1986.-39 с.
8. Овчинников Ю. М. О роли и месте тимпаносклероза (отоза) в патологии среднего уха / Ю.М. Овчинников //Вестн. оторинолар.-1975.- № 2.-С. 17-22.
9. Пат. 2279867 Российская Федерация, МПК8 A 61 F 11/00, Способ профилактики фиксации стремени при тимпанопластике / Аникин И. А. и др., заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (СПб НИИ ЛОР Росздрава) - № 2005121513/14, заявл. 05. 07. 05, опуб. 20. 07. 06, Бюл. №
10. Патякина О.К. Тимпаносклероз: клиника, диагностика, причины, патогенез, лечение./ О.К. Патякина, Е.В.  Гаров, А.Ц. Дондитов. 8-я научно-практическая конференция оториноларингологов Москвы.-М., 1998.-С. 79-80.
11. Сидорина Н. Г. Результаты реконструктивных слухоулучшающих операций при тимпаносклерозе/ Н. Г. Сидорина, С. Э. Кербабаев. Вопросы повышения эффективности и качества оториноларингологической помощи: Сб.статей-М., 1978.-С. 26-29.
12. Тарасов Д. И. Заболевания среднего уха/ Д. И. Тарасов, О. К. Федорова., В. П. Быкова.-М.: Медицина, 1988.-288 с.
13. Фиброзирующие формы хронических средних отитов по материалам отделения микрохирургии уха областного сурдологического центра / К.З. Борисова, О.В. Розонова, М.Н. Терещенков и др. Мат.XVI съезда оториноларингологов РФ. Оториноларингология на рубеже тысячелетия.-СПб., 2001г.-С. 46-49.
14. Battaglia A. Reconstruction of the entire ossicular conduction mechanism // A. Battaglia, B.M. McGrew, C.G. Jackson // Laryngoscope.-2003.-Vol.113, N4.-P. 654-658.
15. Forseni M. A study of inflammatory mediators in the human tympanosclerotic middle ear/ M. Forseni, D. Bagger-Sjoback, M. Hultcrantz// Arch. of Otolaryngol. Head & Neck Surg. – 2001.- Vol. 127, N5. – P.559-564.
16. Gibb A.G. Surgical treatment of tympanosclerosis / A.G. Gibb, Y. T. Pang // Eur. Arch. Otorhinolaryngol.-1995-Vol.252, N1.-P. 1-10.
17. Morgan W.C.Jr. Tympanosclerosis / W.C.Jr. Morgan // Laryngoscope.-1977.-Vol.87, N11.-P.1821-1825.
18. Sheehy J.S. Tympanosclerosis / Sheehy J.S., House W.F. // Archives of Otorhinolaryngology.-1962.-Vol.76.-P. 151-157.
19. Teufert K.B. Tympanosclerosis: long-term hearing results after ossicular reconstruction / K.B. Teufert, A. De La Cruz // Otolaryngology - Head and Neck Surgery.-2002.-Vol.126, N3.-P.264-272.
20. Tympanosclerosis involving the ossicular chain: mobility of the stapes in association with hearing results / K. Tsuzuki, N. Yanagihara, Y. Hinohira et al. //Acta Otolaryngol.-2006.-Vol.126, N10.-P. 1046-1052.
21. Zollner F. Tympanosclerosis / F. Zollner //Arch Otorhinolaryngol.-1963-Vol.78, N8.-P.538-543.

Руководитель клиники - Астащенко Светлана Витальевна.
Телефон клиники - (812) 316-25-01

Комиссия по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
Секретарь комиссии - кандидат медицинский наук Кузовков Владислав Евгеньевич, телефон - (812) 317-84-42