22 августа 2017
   ENGLISH PAGE  


ЗАПИСЬ

РАСПИСАНИЕ



Сведения об образовательной деятельности

Информационно-
образовательная среда




Поделись страницей:

Отделение фониатрии


УДК: 616.22-053:37

ВИДЕОЭНДОСТРОБОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ И С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГОРТАНИ

ФГУ Санкт-Петербургский НИИ уха, горла и речи Росздрава

( Директор – Засл. врач РФ, проф. Ю.К. Янов)

Диагностика заболеваний гортани у детей остается одной из сложных задач оториноларингологии [4,6]. Это обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями детской гортани, так и несовершенством традиционных методов диагностики (непрямая ларингоскопия) или риском, сопряженным с их применением (поднаркозная ларингоскопия), повышенной эмоциональной лабильностью пациентов во время осмотра, а также трудностями интерпретации ларингоскопической картины. Даже у здоровых детей в разные возрастные периоды клиническая картина гортани имеет определенные отличия.

Для проведения дифференциальной диагностики заболеваний гортани в настоящее время применяют метод видеоэндостробоскопии. Его использование у взрослых описано достаточно подробно. Однако, в детской практике этот метод не нашел должного применения, а фиброларингоскопия не может заменить его в полном объеме [2,3,7,8].

Цель исследования состояла в изучении видеоэндостробоскопической картины гортани здоровых детей разного возраста и пациентов с функциональными заболеваниями гортани.

Задачи исследования:

1. оценить показатели вибраторного цикла голосовых складок здоровых детей;

2. определить частоту основного тона (ЧОТ) голосовых складок у здоровых детей разного возраста и пола;

3.разработать дифференциально-диагностические критерии функциональных дисфоний у детей.

Материал и методы исследования

Было обследовано 126 здоровых детей и 55 пациентов с функциональными заболеваниями гортани (дисфонией и афонией). Всех здоровых детей распределили по следующим возрастным подгруппам: 5 – 7 лет (12 чел.), 8 - 10 лет (25 чел.), 11 - 12 лет (12 чел.), 13 - 14 лет (51 чел.), 15 - 16 лет (26 чел.). Число мальчиков и девочек в подгруппах оказалось примерно одинаковым.

Деление пациентов по возрасту проводили согласно периодам становления голосовой функции в онтогенезе. Все пациенты были объединены в 5 групп. Для детей первой группы (5-7 лет) физиологичным являлся фальцетный (головной) механизм голосоведения, когда основная роль в фонации принадлежала m. сrycothyreoideus. У пациентов второй группы (8-10 лет) происходило постепенное формирование m. vocalis, которая продолжала развиваться до 20 лет [5]. Поэтому к 11-12 годам (третья группа), управление голосовыми складками изменялось. Кроме перстнещитовидных мышц активное участие в фонации, также принимали голосовые мышцы. Клинически у этих детей определяли предмутационные изменения. Голос пациентов четвертой группы (13-14 лет) характеризовался мутационными проявлениями, которые сопровождали рост голосового аппарата и постепенную смену фальцетного механизма голосоведения грудным. Пациенты пятой группы (15-16 лет) находились в пост мутационном периоде и осуществляли фонацию только в грудном регистре, также как взрослые люди.

Видеоэндостробоскопическое исследование гортани начинали с обзорной видеоларингоскопии. Оценивали цвет слизистой оболочки всех отделов гортани, форму надгортанника, тонус голосовых складок, форму голосовой щели во время дыхания и фонации, симметричность расположения и подвижность черпаловидных хрящей, участие в фонации вестибулярных складок, а также состояние подголосового отдела гортани и первых колец трахеи.

Затем приступали к видеоэндостробоскопическому исследованию, которое проводили в двух режимах: движения и неподвижного изображения. Вибраторный цикл оценивали по общепринятым показателям [1,8].

Так в режиме движения изучали амплитуду, частоту, симметричность колебаний голосовых складок, смещение слизистой оболочки и наличие или отсутствие невибрирующих частей голосовых складок. В режиме неподвижного изображения определяли фазы фонации и регулярность (периодичность) колебаний.

Результаты видеоэндостробоскопического исследования здоровых детей

Никто из детей 5-7 лет не предъявлял жалобы на осиплость голоса. Мальчики осуществляли фонацию с ЧОТ 343±10 Гц, девочки 348±9 Гц (р>0,05).

Видеоэндостробоскопическая картина гортани была следующей. Надгортанник имел обычную форму. Вестибулярные складки в фонации участие не принимали. Черпаловидные хрящи располагались симметрично как во время дыхания, так и фонации.

Голосовые складки бледные, края ровные, хорошо натянуты. Так как для детей этого возраста физиологическая фонация возможна только в головном регистре, то колебания оказались симметричными, регулярными, малой амплитуды.

Фонационная щель у 5 детей имела линейную форму, а у 7 детей - форму треугольника в задней трети. В режиме остановки в головном регистре фаза контакта была укорочена, а фонационная щель становилась овальной.

Жалобы на осиплость у пациентов 8-10 лет отсутствовали. Для детей этого возраста головной механизм фонации также являлся физиологическим.

Частота основного тона у мальчиков составила 340±33 Гц, у девочек 348±18 Гц. Различий между ЧОТ мальчиков и девочек не выявлено (р>0,05). У всех детей голосовые складки оказались бледными, колебания симметричными, регулярными, малой амплитуды. На поверхности голосовых складок у 2 обследованных выявлена слизь в небольшом количестве.

Форма голосовой щели у 19 (76%) детей была линейной, у 6 (24%) имела вид треугольника в задней трети. Со стороны других анатомических образований патологии не выявлено (рис. 1).

Рис.1. Треугольная щель в задней трети голосовых складок у мальчика П., 9 лет

Известно, что возрастной период от 11 до 14 лет называют мутационным. Он характеризуется постепенной сменой головного (фальцетного) механизма голосоведения сначала микстовым, а затем грудным механизмом. Мутация включает следующие периоды: предмутационный, собственно мутации и постмутационный.

У детей 11-12 лет, которые находились в предмутационном периоде, ЧОТ в головном регистре составила у девочек 357±37 Гц, а у мальчиков 294±45. Несмотря на более низкое звучание голосов мальчиков, статистически значимых различий для ЧОТ выявлено не было (р>0,05). Большинство пациентов жаловались на периодическую осиплость голоса.

У 10 (83%) детей голосовые складки оказались бледными, а в 2 случаях вся слизистая гортани имела розовую окраску, с выраженной гиперемией и пастозностью слизистой оболочки гортанной поверхности черпаловидных хрящей.

При дыхании край голосовой складки был ровный, хорошо натянут. Во время фонации они колебались регулярно, симметрично, с малой амплитудой. Фаза контакта укорочена (рис.2).

а)

б)

Рис.2. Предмутационные изменения гортани во время фонации (а) и дыхания (б) у девочки Т., 12 лет

Похожие изменения слизистой оболочки черпаловидных хрящей диагностированы у 4 пациентов с рефлюксным эзофагитом. Однако следует отметить, что никто из пациентов с предмутационными изменениями не имел в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Известно, что рефлюкс - эзофагит может сочетаться с эзофаго - фарингеальным и фаринго – ларингеальным рефлюксом, которые приводят к изменениям глотки и гортани [9]. Такие проявления были выявлены у обследованных нами пациентов. Они предъявляли типичные жалобы на утреннюю осиплость, хронический кашель, особенно ночью, частые респираторные инфекции. В то же время дети с предмутационными симптомами отмечали нарушение голосовой функции, которое усиливалось после нагрузки, и не было связанно со временем суток.

Клинически рефлюксный ларингит характеризовался гиперемией слизистой оболочки гортанной и глоточной поверхности черпаловидных хрящей. У 3 пациентов также присутствовала гиперемия задней трети голосовых складок. Следовательно, для рефлюксного ларингита не характерна гиперемия всей слизистой оболочки голосовых складок (рис.3).

Рис. 3. Рефлюксный ларингит у больного Д., 12 лет

Четверо детей в предмутационном периоде жаловались на повышенное слизеобразование, а двое - на затрудненную фонацию в грудном регистре. Колебания голосовых складок у 10 пациентов в головном регистре имели регулярный, симметричный характер и малую амплитуду, а в грудном регистре они оказались нерегулярными, асимметричными, и колебались с большой амплитудой.

Наиболее разнообразные изменения выявлены при анализе формы голосовой щели. Так, в головном регистре у 8 детей щель оказалась линейной. Треугольная щель в задних отделах выявлена в одном, а треугольная по всей длине в трех случаях. В режиме неподвижного изображения фаза смыкания отсутствовала, и голосовая щель оставалась линейной у всех обследованных.

В грудном регистре треугольная щель в задних отделах оказалась превалирующей в 10 наблюдениях. Напротив, треугольная щель по всей длине выявлена только у 2 пациентов. В режиме неподвижного изображения фаза смыкания была укорочена, а голосовая щель имела треугольную форму.

В период мутации (13-14 лет) клиническая картина характеризовалась существенными отличиями. Так, 45 (88%) мальчиков жаловались на изменения голосовой функции. Среди девочек аналогичные жалобы предъявляли только те, кто занимался хором или вокалом. Они отмечали снижение частотного диапазона во время пения.

Аудиторский анализ голоса мальчиков выявил нестабильную, срывающуюся фонацию с киксами. Во время осмотра дети испытывали определенные трудности при фонации в головном регистре. ЧОТ у мальчиков в головном регистре составила 280±33 Гц, а у девочек 309±35 Гц (р>0,05), в грудном регистре - 148±24 Гц и 219±44 Гц соответственно (p<0,005). Таким образом, в период мутации голоса мальчиков в грудном регистре звучали более низко, чем голоса девочек.

Существенные изменения происходили с формой голосовой щели. Так в головном регистре самой распространенной оказалась голосовая щель треугольной формы по всей длине, выявленная в 38 (74%) наблюдениях. Следующей по частоте была треугольная щель в задних отделах у 4(8%) пациентов.

Изменение формы голосовой щели с линейной на треугольную во время длительной фонации выявлено в 9 (18%) случаях. В грудном регистре у 100% детей диагностирован треугольник в задних отделах (рис.4).

а)

б)

Рис. 4. Гортань мальчика А., 13 лет в период мутации при фонации в головном (а) и грудном (б) регистре

Слизистая оболочка голосовых складок в 23 (45%) случаях оказалась бледной, в 22 (43%) имела розовую окраску, а в 6 (12%) - яркую гиперемию. Усиление слизеобразования на голосовых складках выявлено у 21 (41%) ребенка.

Для мутирующих девочек характерны цианотичные, пастозные голосовые складки, а также слизь в передней комиссуре. В головном регистре голосовая щель чаще была линейной, а в грудном – треугольной формы (рис. 5).

а)

б)

Рис.5. Гортань девочки С., 14 лет в период мутации при фонации в головном (а) и грудном (б) регистре

Показатели вибраторного цикла у детей обоего пола оказались следующими. В 33 (65%) наблюдениях складки колебались симметрично и регулярно в обоих регистрах, а в 8 (16%) - только в головном регистре. У 10 (19%) человек колебания имели асимметричный и нерегулярный характер в обоих регистрах. В головном регистре у всех пациентов амплитуда малая, а в грудном - большая. В режиме остановки в головном регистре фаза смыкания отсутствовала у 40 (78%) или была укорочена у 11 (22%) пациентов. В грудном регистре у 24 (47%) пациентов она также была укорочена, а у 27 (53%) человек – хорошо выражена. Слизистая волна оказалась нормальной у всех обследованных, как в головном, так и в грудном регистре.

В постмутационном периоде (15-16 лет) жалобы на изменения голоса отсутствовали у детей обоего пола. Все подростки использовали свойственный взрослым людям грудной механизм голосоведения. ЧОТ в головном регистре у мальчиков составила 233±18 Гц, у девочек - 297±22 Гц (р<0,005). В грудном регистре этот показатель у мальчиков был равен 120±7 Гц, у девочек 221±22 Гц (р<0,001), то есть голос мальчиков существенно ниже голоса девочек. Следует отметить, что для большинства мальчиков этого возраста фонация в головном регистре оказалась невозможна. Клинически надгортанник, черпаловидные хрящи, черпало – надгортанные и вестибулярные складки имели обычную форму. У 19 (37%) пациентов голосовые складки были бледными, у остальных - розовыми. Слизь выявлена в 7 (27%) наблюдениях.

У девочек при фонации в головном регистре надгортанник максимально отклонялся к корню языка, при этом голосовые и черпало - надгортанные складки становились максимально длинными. Голосовая щель у 8 девочек была линейной, у 4 – треугольной формы. Складки колебались регулярно, симметрично, с малой амплитудой. Фаза контакта была укорочена. Следует отметить, что треугольная форма голосовой щели выявлена у девочек с более поздним началом менструального цикла в 14,2±0,3 лет, по сравнению с большинством пациенток, у которых цикл начинался в 12,3±0,6.

При фонации в грудном регистре у детей обоего пола голосовые и черпало - надгортанные складки становились короче. Фонационная щель отсутствовала, так как голосовые складки плотно смыкались. Они колебались регулярно, симметрично, всей своей поверхностью, с большой амплитудой. Слизистая волна оказалась хорошо выражена.

У всех пациентов в головном регистре в режиме неподвижного изображения фаза контакта оказалась укороченной. В грудном регистра в 22 (85%) наблюдениях она была продолжительной, а в остальных - укороченной (рис.6).

а)

б)

Рис. 6. Гортань девочки М., 15 лет в постмутационном периоде при фонации в головном (а) и грудном (б) регистре

Таким образом, в процессе роста ребенка происходила постепенная смена головного механизма голосоведения грудным. У детей разного возраста этот процесс сопровождался изменением ЧОТ, цвета слизистой оболочки гортани, формы голосовой щели и показателей вибраторного цикла голосовых складок.

Функциональная дисфония и афония

К группе пациентов с функциональной дисфонией были отнесены дети с функциональной дисфонией по гипотонусному типу (30 чел), функциональной дисфонией по гипертонусному типу (3 чел) и патологической мутацией (6 чел). Функциональной афонией страдали 16 детей.

Больные с гипотонусной дисфонией жаловались на периодическую осиплость голоса во время пения, быструю утомляемость, отсутствие легкости звучания или длительную осиплость голоса, как правило, после перенесенной ОРВИ.

Клинически нами выделены 4 признака гипотонусной дисфонии. Во-первых, в момент вдоха край голосовой складки у всех обследованных оказался несколько вогнутым, т.е. страдало его натяжение. Во-вторых, у 19 (63%) пациентов при вдохе были хорошо обозримы гортанные желудочки (симптом «зияния гортанных желудочков»). В этом положении видна не только lig. vocale, но и m. vocalis, что не характерно для здоровой гортани. Вероятно, подобные изменения связаны со снижением тонуса m. ventricularis вестибулярных складок (рис.7).

Рис. 3.7. Зияние гортанных желудочков как симптом гипотонусной дисфонии у больного С., 10 лет

В-третьих, голосовые складки в 26 (87%) случаях смыкались голосовыми отростками, а не медианным краем, как это происходило в нормальных условиях. В-четвертых, форма голосовой щели при гипотонусной дисфонии имела различия с гортанью здоровых детей того же возраста. Так у 6 (20%) пациентов выявлена широкая линейная щель, а у 24 (80%) – овальная щель в одном или обоих регистрах (рис.3.8).

Рис. 3.8. Овальная щель при гипотонусной дисфонии

у больной Т., 8 лет

Голосовые складки колебались у всех пациентов асимметрично, с малой амплитудой, слизистая волны была хорошо выражена. Регулярными колебания оказались только в 5 (17%) случаях. Фаза контакта в головном регистре отсутствовала, а в грудном была укорочена в 100% наблюдений.

Функциональная афония или безголосее. Пациенты жаловались на внезапное прекращение звучной фонации и использовали шепотную речь. При видеоэндоскопии определяли широкую треугольную щель по всей длине (рис.9).

Рис.9. Треугольная щель при функциональной афонии

у больной П., 10 лет

Провести видеоэндостробоскопическое исследование при афонии не представлялось возможным, так как во время шепота воздушный поток не был озвучен, и колебания отсутствовали. Шепот следует расценивать как вариант форсированной фонации, которая у 13 (81%) пациентов сопровождалась гиперемией краев голосовых складок. При этом другие участки слизистой оставались бледными. Стробоскопическое исследование было возможно, только при получении первого неустойчивого звучного голоса.

Если афония развивалась на фоне острого ларингита или ларинготрахеита, то слизистая гортани была ярко гиперемирована. Другие клинические проявления соответствовали описанным ранее.

Все пациенты с гипертонусной дисфонией занимались вокалом и исполняли не свойственные их голосу произведения. Основная жалоба - повышенная утомляемость голосового аппарата и сип во время фонации. При проведении видеоларингоскопии никаких отклонений от нормы не выявлено. Однако видеоэндостробоскопическое исследование обнаружило следующие изменения в вибраторном цикле. Форма голосовой щели соответствовала возрасту ребенка, голосовые складки колебались симметрично и регулярно как в грудном, так и в головном регистре. Но фаза контакта в обоих регистрах была значительно удлинена.

Затянувшаяся мутация у мальчиков 15-16 лет проявилась в несоответствии между возрастом пациента, его антропометрическими данными и механизмом голосоведения. Этот процесс длился более 2-4 лет. Голос мальчиков был неестественно высоким, так как они продолжали использовать головной (фальцетный) механизм голосоведения.

При фонации в головном регистре признаки физиологической мутации отсутствовали. Слизистая гортани была бледной, в головном регистре определяли широкую линейную щель, асимметричные и нерегулярные колебания малой амплитуды. Фаза контакта отсутствовала.

Фонация в грудном регистре оказалась затруднена. При попытке фонации голос приобретал неустойчивый характер, слизистая голосовых складок становилась гиперемированной вследствие форсированного голосоведения. Определяли овальную или треугольную щель. Складки колебались асимметрично, но нерегулярно. Смещение слизистой волны было уменьшено, а фаза контакта отсутствовала.

Таким образом, для правильной постановки диагноза функциональной дисфонии необходимо учитывать совокупность факторов: возраст пациента, характер жалоб и эндоскопическую картину гортани.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Василенко Ю. С. Применение видеоларингоскопии и видеоларингостробоскопии в фониатрической практике / Ю. С. Василенко, Г. Ф. Иванченко // Вестн. оторинолар. - 1991. - №3.-С. 38 - 40.

2. Василенко Ю. С. Голос. Фониатрические аспекты / Ю. С. Василенко. – М. : Энергоиздат, 2002. – 480 с.

3. Гаращенко Т. И. Современная диагностика и лечебная эндоскопия гортани и нижних дыхательных путей у детей / Т. И. Гаращенко, М. Р. Богомильский // Обструкция гортани и трахеи у детей / СПб Педиатр. Мед. Ин-т. - СПб., 1996. - С. 62 - 66.

4. Гаращенко Т. И. Роль эндоскопии в диагностике заболеваний гортани / Т. И. Гаращенко, Е. С. Астахова, Е. Ю. Радциг // Там же. – 2002. №1(1). - С. 24 - 25.

5. Грачева М. С. Гортань человека / Грачева М. С. // В кн. Детский голоса. Экспериментальное исследование. - М. : АПН РСФСР, 1970. – С. 157 - 160.

6. Лепехина Т. В. Оценка функционального состояния голосового аппарата у детей различного возраста / Т. В. Лепехина // XVII Конгресс Союза Европейских Фониатров: Тез. докл. – М., 1991. – С. 114 - 115.

7. Шацкая В. Н. Развитие детского голоса / В. Н. Шацкая. – М. : АПН РСФСР, 1963. – 341 с.

8. Hirano M. Videostroboscopic examination of the larynx / M. Hirano, D. M. Bless. - San-Diego : Singular, 1993. - 249 p.

9. Sataloff R. T. Professional voice: The Science and Art of Clinical Car / R. T. Sataloff. - New York, 1991. - P. 253 - 276.




 Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи: 190013, Санкт-Петербург, ул.Бронницкая, 9, тел. +7(812)676-00-76