25 сентября 2017
   ENGLISH PAGE  


ЗАПИСЬ

РАСПИСАНИЕ



Сведения об образовательной деятельности

Информационно-
образовательная среда




Поделись страницей:

   Мы на Facebook

Клиника реставрационной хирургии уха - 1-я клиника

Результаты реопераций при неудачных функциональных исходах стапедопластики

Х. Диаб, И.А. Аникин, Б.А. Заварзин

ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий»

(Директор – засл. врач РФ, проф. Ю.К. Янов)

 

Актуальность:

Критерием успешности при выполнении стапедопластики считается сокращение костно-воздушного разрыва до величины 10 дБ и менее [9,10,11,12].

Несмотря на успехи хирургического лечения больных отосклерозом, о чем свидетельствует значительное повышение (60—90%) доли положительных результатов после операций на стремени, наблюдается немало случаев  ухудшения слуха в ближайшие и отдаленные сроки после операции [3]. Среди осложнений, которые могут возникнуть, как во время, так и после стапедопластики, описаны травматические вывихи наковальни, в более позднем периоде — асептический некроз ее длинной ножки. Возможны смещение или резорбция стремени при ее интерпозиции, смещение и фиброзный анкилоз протезов, замещающих стремя, их отторжение, фиброзное или костное заращение окна преддверия [1,7,8].

Послеоперационная сенсоневральная тугоухость, по данным различных источников, развивается в 0,5 – 2 % случаев [5].

В связи с перечисленными причинами, нередко возникает необходимость в реоперации. Повторное хирургическое вмешательство зачастую отличается большей сложностью и травматичностью, в сравнении с первой операцией, однако, критерии оценки эффективности операции остаются прежними: улучшение слуха, подтвержденное показателями тональной и речевой аудиометрии, с учетом изменений дооперационных показателей костно-воздушного интервала (КВИ) [6], отсутствие ушного шума и вестибулярных расстройств.

Цель: Повышение эффективности результатов стапедопластики у больных отосклерозом.

Материалы и методы: Обследовано 115  пациентов с неудачным функциональным исходом стапедопластики,  из них 89 женщин и 16 мужчин в возрасте  от 20 до 58 лет. Ведущей жалобой у обследованных  пациентов было снижение слуха на оперированном ранее ухе. Кроме того, у 78 больных (67,8%) отмечался ушной шум на оперированной стороне, 17 пациентов (14,7%) жаловались на головокружение различной степени. Всем пациентам  производились: отоскопия, отомикроскопия, акуметрия, тональная пороговая аудиометрия и аудиометрия в расширенном звуковом диапазоне, компьютерная импедансометрия, ультразвуковое исследование слуха, шумометрия. Показанием к операции служила выраженная тугоухость (II-III-й степени) по кондуктивному и смешанному типу с наличием костно-воз­душного интервала в зоне речевых частот с величиной не менее 20 дБ. Эффективность результатов операции оценивали, в первую очередь, по субъективному ощущению улучшения слуха, степени снижения порогов слуха при воздушном звукопроведении, (используя данные пороговой и речевой аудиометрии), с учетом изменений дооперационных показателей костно-воздушного разрыва [2,4]. При сравнительном анализе аудиограмм   мы использовали среднюю величину значений порогов слуха и костно-воздушного интервала, измеряемых в зоне речевых частот (индекс Флетчера).

После диагностической тимпанотомии, устанавливалась причина отсутствия удовлетворительного функционального эффекта от предыдущей операции. На основании интраоперационных находок, пациенты, подвергшиеся операции, были разделены на 3 групппы. К  первой отнесены 56 больных (64,4%), у которых обнаружены рубцовые изменения в барабанной полости.  У 28 пациентов (32,2%) из этой группы (подгруппа Iа) рубцы локализовались в задне-верхних отделах барабанной полости между барабанной перепонкой, длинной ножкой наковальни и кольцом протеза, что приводило к  медиальному западению барабанной перепонки в этом отделе,  ее рубцовому сращению с длинной ножкой наковальни и  кольцом протеза.  При этом ножка протеза оказывалась «вытянутой» из окна преддверия. У всех больных данной подгруппы при тональной аудиометрии превалировал кондуктивный компонент тугоухости (КВИ более 40 дБ). Рубцовые сращения у 16 пациентов (подгруппа Iб) захватывали не только барабанную перепонку, длинную ножку наковальни, протез, но распространялись до медиальной стенки барабанной полости, захватывая нишу окна преддверия, мыс. Определялось смещение   длинной ножки наковальни  к медиальной стенке барабанной полости и вдавливание ножки протеза в окно преддверия. У 9 пациентов (10,3%) это смещение сопровождалось вывихом наковальни. 7 больных (8,5%) данной подгруппы жаловались на головокружение различной степени, появившееся через 1-6 месяцев поле стапедопластики. Анализ аудиометрических данных выявил наличие у больных этой подгруппы тугоухости смешанной формы с преобладанием сенсоневрального компонента.

Рубцово-склеротические очаги у 12 (13,8%) пациентов (подгруппа Iв) локализовались в области аттика и вызывали анкилоз наковальне-молоточкового сочленения. При этом протез находился в правильном положении, но был неподвижен. Ухудшение слуха у пациентов этой подгруппы развивалось более медленно (в сроки от одного года до 5 лет) и носило кондуктивный или смешанный характер с КВИ от 30 до 50 дБ.

У всех пациентов I группы при имедансометрии была получена тимпанограмма типа В (по Jerger, 1971).

Во  вторую группу было объединено 47 (54,04%) пациентов, у которых были выявлены технические погрешности в ходе первого оперативного вмешательства. У 21(18,2%)  пациента обнаружена дислокация протеза из-за   неплотной  фиксации его  кольца на длинной ножке наковальни. У  11 больных (12,6%) длина протеза оказалась короче необходимой, при этом ножка протеза упиралась в стенку ниши окна преддверия. Вывих наковальни обнаружен у 9 пациентов (10,3%). У 6 больных (6,9%) выявлено  неполное удаление суперструктур стремени и/или недостаточный для оптимального функционирования протеза размер перфорации подножной пластинки стремени. У пациентов данной группы  функциональный эффект от стапедопластики либо не был получен в ходе операции, либо снижение слуха после операции наступило внезапно в относительно ранние послеоперационные сроки (от 2-х недель до 6 месяцев). При тональной пороговой аудиометрии у пациентов этой группы выявлена кондуктивная тугоухость с КВИ не менее 50 дБ. При тимпанометрии в большинстве случаев получена тимпанограмма типа Аd (с раздвоенной вершиной).

Третью группу составили 12 пациентов (13,8%), у которых в ходе реоперации обнаружены очаги повторной оссификации в области окна преддверия. Снижение слуха у больных данной группы развилось в более поздние сроки (более 5 лет после операции). При тональной пороговой аудиометрии в этих случаях выявлена смешанная форма тугоухости с преобладанием сенсоневрального компонента и КВИ  до 35 dB, из-за значительного повышения порогов костного звукопроведения. При тимпанометрии у пациентов этой группы получена тимпанограмма типа D (с пологой вершиной).

Способы хирургической коррекции во всех случаях включали удаление рубцов, тщательную ревизию всех отделов барабанной полости, окон преддверия и улитки, замену протеза с хорошей герметизацией окна преддверия аутожировым лоскутом (взятым из мочки уха). Маллеостапедопластика проводилось после удаления наковальни при ее дислокации или переломе ее длинной ножки. Удаление наковальни и  головки молоточка проводилось при анкилозе наковальне-молоточкового сочленения. При наличии реоссификации окна преддверии выполнялась стапедэктомия. В таблице 1 отражены корреляционные соотношения между сроками наступления субъективного ощущения тугоухости на оперированном ухе  после стапедопластики,  аудиологическими находками и хирургической тактикой в различных группах.

Таб.1

Хирургическая тактика при повторных операциях у больных отосклерозом в зависимости от сроков развития тугоухости и аудиологических находок

Группы

Сроки наступления субъективного снижения слуха на оперированном ухе  после стапедопластики

КВИ

Тип тимпанометрической кривой (по Jerger, 1971)

Число наблюдений

Хирургическая тактика

n=28

6мес.-1год

40-48 дБ

В

28

Иссечение рубцов, и вторичная реконструкция задне-верхней стенки наружного слухового прохода (ультратонким аллохрящом)

I б

n=16

6мес.-1год

25-30 дБ

В

16

Иссечение рубцов в области  окон преддверия и улитки,  укладка  кусочка аутожира, или аутофасции в области окна преддверии, замена   тефлонового протеза

n=12

1год- 5 лет

35-50 дБ

В

12

Маллеостапедопластика.

II

n=47

2 неделя-6месяц

50-57 дБ

Аd

47

Установка нового протеза (тефлоновый или титановый), подобранного и смоделированного  в зависимости от обнаруженных дефектов.

III

n=12

Более 5лет

25-32 дБ

D (с пологой вершиной).

12

Полное удаление подножной пластинки  с последующим закрытием  окна преддверия аутожировым лоскутом, установка нового протеза.

 

 

Результаты: Оценку функциональных результатов производили по данным восприятия шепотной и разговорной речи, показателям тональной  пороговой аудиометрии спустя 7-10 дней после операции, а отдаленные результаты учитывались при повторных осмотрах спустя 1-3 года после проведенных операций.  С этой целью оценивались пороги воздушного и костного звукопроведения, КВИ в зоне речевых частот (таб.2).

Таб.2

Показатели аудиологического исследования пациентов через 10 дней, 1-3 года после хирургического лечения.

Группы

Показатели аудиологического исследования

До операции

М ± m

На 10-е сутки после операции

М ± m

Через 1-3 года после операции

М ± m

P

I группа

n=28

Пороги звукопроведения по кости, дБ

12,7±3,5

10,1±3,3

11,8±3,5

>0,05

Пороги звукопроведения по воздуху, дБ

58,7±5,4

19,3±5,5

16,6±2,5

<0,05

КВИ, дБ

46,9±3,6

9,2±2,8

6,3±3,1

<0,05

n=16

Пороги звукопроведения по кости, дБ

35,7±2,5

34,9±3,5

35,7±3,5

>0,05

Пороги звукопроведения по воздуху, дБ

65,2±3,5

53,2±3,5

51,1±3,5

>0,05

КВИ, дБ

30,5±2,8

20,5±3,5

16,6±3,5

>0,05

n=12

Пороги звукопроведения по кости, дБ

16,3±2,5

15,2±3,1

16,8±3,5

>0,05

Пороги звукопроведения по воздуху, дБ

56,4 ±3,8

21,6±3,2

20,9±3,5

<0,05

КВИ, дБ

40,1±3,1

6,4±2,2

6,1±3,5

<0,05

II группа

n=47

Пороги звукопроведения по кости, дБ

9,5±2,5

8,1±3,5

9,0±2,2

>0,05

Пороги звукопроведения по воздуху, дБ

67,8±3,6

17,4±2,3

12,7±3,5

<0,05

КВИ, дБ

57,3±3,8

9,7±2,7

4,1±2,1

<0,05

III группа

n=12

Пороги звукопроведения по кости, дБ

39,8±3,2

32,8±3,4

38,9±2,8

>0,05

Пороги звукопроведения по воздуху, дБ

70,2±3,4

46,7±3,2

46,8±2,5

<0,05

КВИ, дБ

31,4±2,7

14,1±2,8

14,3±3,1

<0,05

P- уровень значимости различий по (t) критерию Стъюдента до на 10-е и через 1-3 года после операции.

Пороги слуха при воздушном звукопроведении уменьшились в ближайшие и отдаленные сроки после операции  на 35-45дБ  у  пациентов I группы (подгруппы а, в) и II группы, на 15-20 дБ - у пациентов III группы. У пациентов Iб подгруппы снижение порогов слуха при воздушном звукопроведении после операции было несколько меньше и составило 5-10 дБ. Сокращение КВИ до 20 дБ и менее отмечено у больных подгруппы Iа, Iв и II группы. У пациентов подгруппы Iб и III группы улучшение слуха с сокращением КВИ до 20 дБ отмечалось лишь у 9 пациентов,   у остальных функциональный эффект после реоперации отсутствовал, при этом КВИ уменьшился, за счет выраженного повышения порогов костной проводимости. Показатели аудиометрии через 1-3 года после реоперации существенно не отличались от полученных  на 10-е сутки; можно лишь отметить, что  КВИ у пациентов Iа, Iв подгрупп, и II группы   уменьшился на 5 – 10 дБ за счет снижения порогов слуха при костном звукопроведении.  

Незначительное снижение порогов слуха при костном звукопроведении отмечено на 10-е сутки и через 1-3 года после операции у пациентов I группы (подгруппы а и в), а также у больных II группы, что можно отнести на счет допустимой погрешности при измерении. У больных Iб подгруппы и III группы изменений этих показателей не отмечено.

При оценке результатов стойкое улучшение слуха отмечено  в 87,7% случаев у больных Iа подгруппы и II группы; ухудшение - в 3,7% наблюдений. У  2,6% оперированных больных слух не изменился.

У больных Iв подгруппы, которым была произведена маллеостапедопластика (удалялась наковальня, восстанавливалась   подвижность молоточка после резекции его головки, устанавливался протез  с закреплением его кольца на рукоятке молоточка) улучшение слуха с сокращением КВИ до 20 дБ отмечено у 9 пациентов (75%), а у 3 пациентов (25%) слух не изменился. Лишь у 5 пациентов (31,25%) Iб подгруппы наблюдался хороший функциональный эффект после реоперации, у 7больных (43,75%) – слух не изменился, а у 4 пациентов (25%) отмечалось улучшение слуха за счет повышения порогов костной звукопроводимости. 

Выводы:

1.     Наилучший функциональный результат при повторной стапедопластике достигается при наличии ограниченных рубцовых изменений в барабанной полости, вызывающих анкилоз сочленений слуховых косточек и/или дислокацию протеза. Улучшение слуха у пациентов данной категории после рестапедопластики отмечено в 88% случаев.

2.     Выполнение маллеостапедопластики позволяет получить стойкое улучшение слуха после операции в 75% наблюдений. 

3.     При выраженном снижении слуха с преобладанием сенсоневрального компонента после стапедопластики, хороший функциональный результат реоперации наблюдается в 37,5%, а также в некоторых случаях (25%) повторная операции может привести к ухудшению слуха.

Список используемой литературы:

1.     Овчинников Ю.А. Результаты хирургического лечения больных  кохлеарной формой отосклероза / Ю.А. Овчинников, Л.А. Кулакова // Мат. Рос. науч.- практ. конф. оторинолар. – Оренбург, 2002. – С. 80 – 90.

2.     Гольдман И.И. Изменения костной проводимости у пациентов с отосклерозом после стапедопластики / И.И. Гольдман, А.И. Липкин // Вестн. оторинолар. – 1988. – №5. – С. 56 – 58.

3.     Aroesty J.H. Poststapedectomy incus necrosis / J.H. Aroesty, F.E. Lucente, G. Har-El // Otolaryngol Head Neck Surg. – 1993. – Vol. 109, №6. P. 1083 – 1084.

4.     Dornhoffer J.L. Unplanned admissions following outpatient otologic surgery: the University of Arkansas experience / J. Dornhoffer, L. Manning // Ear Nose Throat J. – 2000. – Vol. 79, №9. – P. 710, 713 – 717.

5.     Harkness P. A confidential comparative audit of stapedectomies: results of the Royal College of surgeons of England comparative audit of ENT surgery 1994 / P. Harkness, P. Brown, S. Fowler // J Laryngol Otol. – 1995. – Vol. 109, №3. – P. 317 – 319.

6.     Kos M.I. Short- and long-term results of stapedotomy and stapedectomy with a teflon-wire piston prosthesis / M.I. Kos, P.B. Montandon, J.P. Guyot // Ann Otol Rhinol Laryngol. – 2001. – Vol. 110, № 10. – P. – 907 – 911.

7.     Lesinski S.G. Causes of conductive hearing loss after stapedectomy or stapedotomy: a prospective study of 279 consecutive surgical revisions // Otol Neurotol. – 2002. – Vol. 23, №3. – P. 281 – 288.

8.     Lippy W.H. Otosclerosis in the 1960s, 1970s, 1980s, and 1990s // Laryngoscope. – 1999. – Vol. 109, №8. – P. 1307 – 1309.

9.     Ramsay H. Success in surgery for otosclerosis: hearing improvement and other indicators / H. Ramsay, J. Karkkainen, T. Palva // Am J Otolaryngol. – 1997. – Vol. 18, №1. – P. 23 – 28.

10.     Salahuddin I. Experience with stapedectomy in a developing country: a review of 200 cases / I. Salahuddin, A. Salahuddin // Ear Nose Throat J. – 2002. – Vol. 81, №8. – P. 548, 551 – 552.

11.     Shea J.J. A personal history of stapedectomy // Am J Otol. – 1998. – Vol. 19, №5 (Suppl). – P. 2 – 12.

12.     Spandow O. Long-term results in otosclerotic patients operated by stapedectomy or stapedotomy / O. Spandow, O. Soderberg, L. Bohlin // Scand Audiol. – 2000. – Vol. 29, №3. – P. 186 – 190.

 



Заведующая клиникой - Астащенко Светлана Витальевна.
Телефон клиники - (812) 316-25-01

Расписание консультационного приема сотрудниками клиники


 Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи: 190013, Санкт-Петербург, ул.Бронницкая, 9, тел. +7(812)676-00-76